Bei EGPA werden mit Erfolg Glukokortikoide (GK) und Immunsuppressiva (IS) eingesetzt, Rezidive sind aber häufig und vor allem hohe GK-Dosierungen langfristig ein Problem. Da die EGPA pathophysiologische Merkmale mit anderen AAV, eosinophilen Erkrankungen und Asthma teilt, sind der CD20-Antikörper Rituximab, der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab und der Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab (nach der Phase-III-Studie MIRRA in den USA, nicht aber Europa für EGPA zugelassen) Alternativen, wenn Standardtherapien nicht ans Ziel führen.
Gute Wirksamkeit von Rituximab und Mepolizumab
In die retrospektive Studie eingeschlossen wurden 147 EGPA-Patienten mit Vaskulitis-Flares, refraktärem eosinophilen Asthma und Ohren-, Nasen- bzw. Rachenmanifestationen, von denen 63 Rituximab (1.000 mg in 2 Wochen Abstand oder 375 mg/m2/Woche für 4 Infusionen), 51 Mepolizumab (100 oder 300 mg 1x monatlich) und 33 Omalizumab (1x alle 2 oder 4 Wochen; Dosierung in Abhängigkeit von Alter, Gewicht und IgE-Spiegel) erhielten. Remission war definiert als Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) =0 und Prednison ≤5 mg/Tag, ein partielles Ansprechen als BVAS =0 und Prednison 6-10 mg/Tag. Andere Endpunkte waren ein Therapieversagen oder ein –abbruch aufgrund von unerwünschten Ereignissen (UE). Rituximab wurde überwiegend bei Vaskulitis-Schüben eingesetzt, auch wenn diese oft von Asthma begleitet wurden, während Mepolizumab und Omalizumab primär bei GK-abhängigem Asthma sowie bei Ohren-, Nasen- und Rachenmanifestationen gegeben wurden. Zu Studienbeginn betrug der mediane BVAS in der Rituximab-, Omalizumab- und Mepolizumab-Gruppe 8,5 (5‐13), 2 (1‐4,5) und 2 (1‐5).
In der Rituximab-Gruppe fiel der mediane BVAS nach 6 und 12 Monaten auf 1 (0‐4,5) bzw. 0 (0‐2). Eine BVAS-Remission, partielles Ansprechen, Therapieversagen und -abbruch aufgrund von UE unter Rituximab wurde nach 12 Monaten bei 49, 24, 24 und 3 % der EGPA-Patienten dokumentiert. Eine Remission unter Rituximab in Monat 12 wurde etwas häufiger bei ANCA-positiven im Vergleich zu ANCA-negativen EGPA-Patienten gesehen (59 vs. 41 %). Für GK-abhängiges Asthma zeigte sich für Mepolizumab ein deutlich besserer steroidsparender Effekt und auch ein besseres Gesamtansprechen versus Omalizumab. In Monat 12 wurden eine Remission, partielles Ansprechen, Therapieversagen und -abbruch aufgrund von UE unter Omalizumab bei 15, 33, 48 und 4 % und unter Mepolizumab bei 78, 10, 8 und 4 % dokumentiert. Die jeweiligen Remissionsraten in Monat 12 für Mepolizumab 100 mg und 300 mg betrugen 76 und 82 %, die niedrigere Dosis war also fast ebenso wirksam wie die in der Phase-III-Studie MIRRA geprüfte 300 mg-Standarddosierung. Erstere könnte somit initial angewendet und bei Bedarf auf 300 mg eskaliert werden.
Kompakt: Im Ergebnis deutet sich eine gute Wirksamkeit von Rituximab bei EGPA-Patienten mit einem Vaskulitis-Schub an, zwei randomisierte, kontrollierte Studien in dieser Indikation werden weitere Erkenntnisse zu dessen Effektivität und Sicherheit liefern. Mepolizumab erwies sich bei guter Sicherheit als hocheffektiv bei GK-abhängigem Asthma, wobei auch die 100 mg-Dosierung eine gangbare Alternative zu sein scheint. Es bestätigte sich, dass Omalizumab in dieser Indikation nur wenig effektiv ist.
Quelle: Arthritis Rheumatol 2020, doi: 10.1002/art.41534
