Die gemäß GRACE-Methodologie und Beantwortung von PICO-Fragen auf Basis eines systematischen Literaturreviews von einem Abstimmungspanel (13 Rheumatologen und 2 Patientenvertreter) verabschiedete Leitlinie beinhaltet 44 Empfehlungen, davon nur 7 stark und 37 konditional. MTX wird als Ersttherapie bei mäßiger bis hoher Krankheitsaktivität stark gegenüber anderen csDMARDs (Sulfasalazin, Hydroxychloroquin) präferiert, konditional auch gegenüber der in den USA beliebten Triple-Therapie (mit o. g. csDMARDs) oder einer Kombination mit einem bDMARD oder tsDMARD.
Betont wird, dass die Dosis von MTX (präferenziell zunächst oral) ausreichend eskaliert werden sollte (binnen 4-6 Wochen auf ≥15 mg). Bemerkenswert ist die konditionale Empfehlung gegen eine kurzzeitige GK-Therapie (<3 Monate) begleitend zum csDMARD, um spätere Schwierigkeiten beim Absetzen und auf längere Sicht mit GK assoziierte Risiken zu vermeiden (dies löste Kopfschütteln bei so manchem Rheumatologen jenseits des großen Teichs aus). Erst recht sollen GK für ≥3 Monate vermieden werden (und wenn, dann in der niedrigsten effektiven Dosis).
Wird trotz optimierter MTX-Gabe eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität verfehlt, wird konditional die Kombination mit einem bDMARD oder tsDMARD (zwischen diesen gibt es keine Präferenz) der Triple-Therapie vorgezogen. Wird auch unter dem ersten bDMARD oder tsDMARD das Therapieziel verfehlt, soll konditional ein Wechsel der Substanzklasse angestrebt werden, statt innerhalb dieser zu switchen. Bei niedriger Krankheitsaktivität oder Remission für ≥6 Monate kann (präferiert wird dies aber nicht) ein Tapering erwogen werden (vorsichtige Dosisreduktion, graduelles Spacing), nicht aber ein komplettes Absetzen; eine therapeutische Dosierung mindestens eines DMARDs wird empfohlen. Ausgehend von einer MTX plus bDMARD/tsDMARD-Kombination, soll konditional MTX graduell reduziert werden. Interessant sind wieder die Empfehlungen für spezielle Subgruppen. Bei Rheumaknoten wird z. B. primär MTX empfohlen, nur bei Verschlechterung darunter alternative DMARDs. Auch bei nicht schwerer Lungenbeteiligung wird zunächst zu MTX geraten. Bei Herzinsuffizienz werden nach csDMARD-Versagen nicht Nicht-TNF-bDMARDs oder tsDMARDs gegenüber TNFα-Inhibitoren präferiert. Eine Hypogammaglobulinämie ohne Infektion wird nicht als hinreichender Grund für ein Absetzen von Rituximab gesehen.
Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; 73(7): 1108-1123
