Erstmals auf dem ACR-Kongress vorgestellt, wurden nun die Resultate der randomisierten, doppelblinden, aktiv- und placebokontrollierten Phase-III SELECT-COMPARE-Studie von einer internationalen Studiengruppe um Roy Fleischmann, Dallas (USA), online publiziert. In der Situation nach MTX-Versagen wurden 1.629 Patienten mit aktiver RA trotz MTX im Verhältnis 2:2:1 auf Upadacitinib 1x 15 mg/Tag, Placebo oder Adalimumab s.c. 40 mg alle 2 Wochen auf dem Boden einer stabilen MTX-Hintergrundtherapie randomisiert. Primäre Ko-Endpunkte waren das ACR20-Ansprechen und ein DAS28-CRP-Score ≤2,6 (NRI) in Woche 12. Sekundäre Endpunkte waren ein Nachweis der Nicht-Unterlegenheit (und Überlegenheit) von Upadacitinib versus Adalimumab in Woche 12 (für den ACR50, DAS28-CRP ≤3,2, ΔSchmerz und ΔHAQ-DI ab Baseline) sowie die Hemmung der radiologischen Progression (ΔmTSS) für Upadacitinib versus Placebo in Woche 26. Patienten mit <20 % Verbesserung im SJC/TJC erhielten ab Woche 14 bis 26 eine Rescue-Therapie (mit Upadacitinib oder Adalimumab).
 

Signifikante Überlegenheit auch versus Adalimumab

Alle primären und die genannten sekundären Endpunkte wurden erreicht. So erzielten in Woche 12 signifikant mehr Patienten auf Upadacitinib gegenüber Placebo ein ACR20-Ansprechen (70,5 vs. 36,4 %) und eine DAS28-CRP-Remission <2,6 (28,7 vs. 6,1 %) (je p<0,001). Auch gegenüber Adalimumab zeigte sich ein signifikanter Vorteil im ACR20 (63,0 %; p<0,05) und DAS28-CRP <2,6 (18,0 %; p<0,001). Eine Überlegenheit von Upadacitinib gegenüber Adalimumab im sekundären Endpunkt in Woche 12 wurde nachgewiesen für das ACR50-Ansprechen (45,2 vs. 29,1 %; p<0,001), einen DAS28-CRP ≤3,2 (45,0 vs. 28,7 %; p<0,001), ΔSchmerz (-31,76 vs. -25,31; p<0,001) und ΔHAQ-DI (-0,60 vs. -0,49; p<0,01). Auch und gerade im Hinblick auf strenge Kriterien wie das ACR70-Ansprechen oder die CDAI- bzw. SDAI-Remission zeigte sich Upadacitinib Placebo und auch Adalimumab jeweils signifikant überlegen. Die signifikanten Differenzen versus Placebo und Adalimumab blieben für alle Endpunkte bis Woche 26 bestehen, so im Hinblick auf das Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität (LDA) oder Remission (DAS28, CDAI, SDAI, Boolean; nominal p<0,001) (Abb.). In Woche 26 zeigte sich unter Upadacitinib zudem eine versus Placebo signifikant geringere radiologische Progression (ΔmTSS 0,24 vs. 0,92) und mehr Patienten wiesen keine radiologische Progression auf (ΔmTSS ≤0) (83,5 vs. 76,0 %; je p<0,001). Numerisch waren hier im Vergleich minimale Vorteile des TNFα-Inhibitors erkennbar. Bis Woche 26 waren unerwünschte Ereignisse (UE) einschließlich schwerer Infektionen unter Upadacitinib und Adalimumab vergleichbar häufig, schwere UE und solche, die zum Therapieabbruch führten, wurden öfter unter Adalimumab verzeichnet. Herpes zoster und CK-Erhöhungen traten öfter unter Upadacitinib auf, jedoch gab es kein Signal in Bezug auf venöse Thromboembolien oder sonstige sicherheitsrelevante Aspekte. 

Kompakt: Letztlich spiegeln diese Daten, wenn auch nur in einem indirekten Vergleich, recht gut jene zu Baricitinib aus der RA-BEAM-Studie wider, wobei in letzterer allerdings nicht durchweg und zu jeder Zeit ein signifikanter Vorteil gegenüber Adalimumab nachgewiesen wurde (in beiden Studien gab es leichte Vorteile von Adalimumab in puncto radiologischer Progression). Einer baldigen Zulassung von Upadacitinib dürfte angesichts eines auch sonst überzeugenden Phase-III-Programms nichts mehr im Wege stehen.

Quelle: Arthritis Rheumatol 2019; doi: 10.1002/art.41032