US-amerikanische und kanadische Rheumatologen um Philip J. Mease, Seattle, widmeten sich nun dieser bei PsA fundamentalen Frage. In der randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie SEAM-PsA verglichen sie bei 851 Patienten mit aktiver PsA (im Mittel 48 Jahre, Krankheitsdauer 3,2 Jahre, SJC/TJC 12 bzw. 20, von Psoriasis betroffene Körperoberfläche [BSA] 11 %), die zuvor noch kein Biologikum und auch kein MTX erhalten hatten (also noch ohne Systemtherapie waren) im Verhältnis 1:1:1 für 48 Wochen eine initiale Monotherapie mit Etanercept 50 mg (plus Placebo), die Kombination aus Etanercept 50 mg plus MTX 20 mg/Woche und eine MTX-Monotherapie 20 mg/Woche (plus Placebo). Jene Patienten mit unzureichendem Ansprechen in Woche 24 erhielten bis Woche 48 eine Rescue-Therapie (Etanercept plus MTX).
Therapienaive PsA: Biologikum früher einsetzen?
Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 24, sekundärer Endpunkt die minimale Krankheitsaktivität (MDA) in Woche 24. Im Ergebnis zeigte sich in Woche 24 die Etanercept- der MTX-Monotherapie signifikant überlegen sowohl im ACR20 (60,9 vs. 50,7 %; p=0,029) als auch im Erreichen einer MDA (35,9 vs. 22,9 %; p=0,005)(Abb.). Gleiches galt für die Etanercept/MTX-Kombination gegenüber der MTX-Monotherapie (ACR20: 65,0 %; MDA 35,7 %; je p=0,005). Auch in puncto ACR50/70-Ansprechen war die Etanercept-Monotherapie (und Kombination) MTX signifikant und klinisch relevant überlegen.
Die radiologische Progression in Woche 48 (ΔmTSS) war unter Etanercept (-0,04) und der Etanercept/MTX-Kombination (-0,01) ebenfalls signifikant geringer als unter der MTX-Monotherapie (0,08; p<0,014; p<0,041). Keine deutlichen Unterschiede zwischen den drei Therapiearmen waren hingegen bezüglich den Verbesserungen im HAQ-DI, Haut, Enthesitis, Daktylitis und SF-36 zu erkennen. Dabei lohnt insbesondere ein Blick auf die Haut: Bei Patienten mit BSA >10 % zu Baseline betrug in Woche 24 die Verbesserung der Haut 65,7 und 74,2 % unter der MTX- bzw. Etancercept-Monotherapie, während die Kombination signifikant besser abschnitt (81,6 %; p<0,001). In dieser Subgruppe wurde in Woche 24 eine erscheinungsfreie oder fast erscheinungsfreie Haut bei 59,3 (MTX), 79,1 (Etanercept) und 78,8 % (Kombination) erreicht. Bezüglich der Verträglichkeit gab es keine großen Unterschiede zwischen den Gruppen.
Als Kombinationspartner wird MTX offenbar nicht gebraucht
Die erstmals auf dem ACR 2018 präsentierte SEAM-PsA-Studie ergab somit, dass bei therapienaiven PsA-Patienten die Etanercept-Monotherapie der Etanercept plus MTX-Kombination ebenbürtig sowie beide Startstrategien der MTX-Monotherapie im klinischen (ACR, MDA) und radiologischen Ansprechen überlegen waren, während die Differenzen in puncto Haut und Enthesitis deutlich geringer waren. Auffällig war, dass die Kombination – mit dem Ansprechen der Haut als gewisse Ausnahme – nicht oder kaum besser als die Etanercept-Monotherapie abschnitt, MTX also anders als bei rheumatoider Arthritis nicht gebraucht wurde und bei Problemen mit der Verträglichkeit verzichtbar wäre. Ob MTX 20 mg/Woche eine ausreichende Zieldosis waren, wäre allerdings zu diskutieren. Jenseits der Kostenaspekte wäre dennoch zu überlegen, bei PsA-Patienten mit hinreichend aktiver Arthritis, die einer Systemtherapie bedürfen, den klar effektiveren TNFα-Inhibitor auch als Monotherapie womöglich früher als bislang einzusetzen.
Quelle:Arthritis Rheumatol 2019;
doi: 10.1002/art.40851
