Bei RA-Patienten besteht gerade unter einer Therapie mit Immunsuppressive (vor allem hoch dosiertem Prednison) und vorliegenden Komorbiditäten ein erhöhtes Risiko für auch schwere Infektionen, die einer Hospitalisierung und i.v.-Antibiotika bedürfen und zumindest partiell zu deren erhöhtem Sterberisiko beitragen. Nur wenig wurde bislang untersucht, ob und inwieweit schwere Infektionen und Krankheitsaktivität assoziiert sind und sich das Risiko hierfür durch das Erreichen einer Remission vermindern lässt. Dieser Frage ging nun die Gruppe um Curtis anhand des CORRONA-Registers (165 US-Zentren, zwischen 2003 und 2015 eingeschlossene RA-Patienten mit Monitoring alle 6 Monate) nach. Primär wurde das Risiko für schwere Infektionen von Patienten mit anhaltender Remission mit solchen mit nur anhaltend niedriger Krankheitsaktivität (LDA) verglichen, sekundär auch mit Patienten mit anhaltend mäßiger bis hoher Krankheitsaktivität (MHDA; definiert als CDAI-Score >10). Als potenzielle Einflussfaktoren wurden u. a. der BMI, Rauchen, Krankheitscharakteristika einschließlich Dauer und Seropositivität sowie die Medikation inklusive Biologika-Gebrauch und Prednison-Dosis berücksichtigt.
In der retrospektiven Analyse erreichten 3.355 Patienten eine anhaltende Remission (CDAI ≤2,8) und 3.912 eine anhaltende LDA (CDAI 2,8-10), während 5.062 leider fortgesetzt eine MHDA aufwiesen. Die meisten Patienten waren weiblich, das mittlere Alter betrug 60 Jahre. Die mittlere Krankheitsdauer in den drei Gruppen betrug 9,9 (Remission), 12,2 (LDA) und 12,8 Jahre (MHDA), eine Prednison-Dosis >5 mg/Tag nahmen 4,5, 11,3 bzw. 15,3 % der Patienten ein. Das mediane Follow-up erstreckte sich über 2,4, 2,5 und 1,7 Jahre.
Zu schweren Infektionen kam es bei 95 Patienten in anhaltender Remission gegenüber 214 bzw. 277 mit fortgesetzter LDA bzw. MHDA, entsprechend kruden Inzidenzraten von 1,03 pro 100 Patientenjahren (PJ) bei Remission, 1,92/100 PJ (p<0,001) bei LDA und 2,51/100 PJ bei MHDA (p=0,003). Nach Adjustierung auf Einflussfaktoren zeigte sich für Patienten mit andauernder LDA versus Remission ein um 69 % höheres Risiko schwerer Infektionen (IRR 1,69). In einer Sensitivitätsanalyse, die strengere Bedingungen für den Status einer anhaltenden Remission/LDA vorgab, war die Differenz sogar noch größer (IRR 2,08). Einziger signifikanter Einflussfaktor für das Risiko schwerer Infektionen war eine Prednison-Dosis ≥5 mg/Tag (IRR 2,01).
Die Befunde aus dieser allerdings retrospektiven Analyse zeigen, dass eine niedrigere Krankheitsaktivität – und bereits der Unterschied zwischen einer Remission und LDA belief sich auf den Faktor 2 – mit einem niedrigeren Risiko für schwere Infektionen assoziiert ist. Eine sinnvolle Risiko/Nutzen-Abwägung für oder gegen eine intensivierte Therapie zum Erreichen einer Remission bei RA sollte diesen Aspekt mit einbeziehen, ebenso natürlich das Bestreben, die Prednison-Dosis sehr niedrig zu halten.
Quelle: Arthritis Care Res 2017;
doi: 10.1002/acr.23426
