GLUKOKORTIKOID-INDUZIERTE OSTEOPOROSE

RANKL-Inhibitor Denosumab überzeugt in Phase-III-Studie

Der die Knochenresorption hemmende, bereits zur Osteoporosetherapie zugelassene RANKL-Inhibitor Denosumab darf künftig – nach einer positiven Empfehlung des CHMP, der die europäische Arzneimittelagentur (EMA) folgen dürfte – auch „offiziell“ bei Patienten mit einer Glukokortikoid-induzierten Osteoporose eingesetzt werden. In einer aktuellen Phase-III-Studie hatte sich Denosumab in einem solchen Kollektiv dem Bisphosphonat Risedronat überlegen gezeigt.

Die im Zusammenhang der Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen nicht selten auftretende Glukokortikoid-induzierte Osteoporose ist die häufigste sekundäre Osteoporose und mit einer geschätzten jährlichen Frakturrate von 5 % assoziiert. Als Alternative zu den in dieser Situation in der Regel eingesetzten Bisphosphonaten bietet sich der monoklonale, den RANK-Liganden neutralisierende Antikörper Denosumab an, der von Rheumatologen gerne eingesetzt wird, aber – wie aktuelle Fallserien zeigen – nach dem Absetzen mit einem teilweise raschen Anstieg des Frakturrisikos assoziiert ist, was aber mit einem Switch auf ein Bisphosphonat abgefangen werden kann.
 

Denosumab effektiver als Risedronat

In einer internationalen 24-monatigen, doppelblinden, aktiv-kontrollierten, double-dummy, Nicht-Unterlegenheits-Studie untersuchten nun Kenneth Saag, Birmingham (USA), und Kollegen explizit die Wirksamkeit von Denosumab bei langfristig mit Glukokortikoiden (≥7,5 mg Prednison oder Äquivalent pro Tag) behandelten Patienten und erhöhtem Risiko für einen steroidinduzierten Knochenabbau. Das wichtigste Einschlusskriterium war bei unter 50-jährigen Patienten eine Fraktur in der Vorgeschichte, bei älteren Patienten ein T-Score in der DXA von Lendenwirbel, Hüfte oder Schenkelhals von ≤-2,0 bzw. ≤-1,0, wenn bereits eine Osteoporose-bedingte Fraktur aufgetreten war. In die Studie wurden an 79 Zentren 795 Patienten eingeschlossen, von denen 505 bereits ≥3 Monate mit Glukokortikoiden behandelt worden waren, was bei den übrigen 290 nach Randomisierung anstand, und über 24 Monate entweder auf Denosumab 60 mg s.c. alle 6 Monate (und tgl. Placebo oral) oder Risedronat 5 mg/Tag (und Placebo s.c. alle 6 Monate) randomisiert.

Primärer Endpunkt war die Nicht-Unterlegenheit von Denosumab versus Risedronat bezüglich der prozentualen Veränderung der Knochendichte (BMD) der Lendenwirbelsäule (LWS) von Studienbeginn bis Monat 12 basierend auf einer Nicht-Unterlegenheits-Marge von -0,7 bzw. -1,1 Prozentpunkten in den Subgruppen mit fortgesetzter oder neu eingeleiteter Glukokortikoid-Therapie. 

Im Ergebnis erfüllte Denosumab gegenüber Risedronat im primären Endpunkt (Δ% BMD der LWS in Monat 12) sowohl das Kriterium der Nicht-Unterlegenheit als auch der Überlegenheit: Bei den Patienten, die sich bereits unter einer Glukokortikoid-Behandlung befanden, kam es unter Denosumab zu einem BMD-Anstieg um 4,4 vs. 2,3 % unter Risedronat (p<0,0001). Bei den Patienten mit einer neu begonnenen Glukokortikoid-Therapie stieg die BMD unter Denosumab um 3,8 vs. 0,8 % unter Risedronat (p<0,0001). Hinsichtlich unerwünschter Ereignisse und neuer Frakturen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Therapiearmen. Als häufigste unerwünschte Ereignisse wurden Rückenschmerzen (5 vs. 4 %) und Arthralgien (4 vs. 5 %) verzeichnet, eine schwere Infektion trat in beiden Gruppen bei je 4 % der Patienten auf.            

Kompakt: Sowohl bei Patienten mit bestehender als auch neuer Glukokortikoid-Therapie und hohem Frakturrisiko stellt Denosumab eine effektive (und in der Rheumatologie bereits oft genutzte) Alternative zu Bisphosphonaten dar, die in Kürze auch offiziell die Zulassungserweiterung zur Therapie der Glukokortoikoid-induzierten Osteoporose seitens der EMA erhalten dürfte.
 

Quelle: Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(6): 445-454

 

 

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