Die Studie analysierte RA- (n=279) und UA-Patienten (n=131) an 12 holländischen Kliniken zwischen 2007 und 2010. Zu Studienbeginn betrug das mittlere Alter der Patienten 52 Jahre, 68 % waren Frauen, 55 % ACPA-positiv. Die Krankheitsschwere war eher gering ausgeprägt mit einem mittleren DAS von 3,2 (HAQ 1,2), die Beschwerden bestanden seit im Schnitt 18 Wochen. Protokollgemäß wurde alle vier Monate der DAS erhoben, eine Remission war als <1,6 definiert. Die Induktionstherapie bestand aus Methotrexat (MTX) 25 mg/Woche und hoch dosiertem Prednison (60 mg/Tag). Nach vier Monaten waren 387 Patienten in einer frühen Remission, die übrigen wurden auf ein zusätzliches DMARD (Arm 1, n=83) oder MTX plus Adalimumab (Arm 2, n=78) randomisiert. Die Medikation wurde sobald und so lange eine DAS-Remission bestand, auf null reduziert, hingegen intensiviert, gewechselt oder neu gestartet bei einem DAS >1,6. Primäres Ziel war das Erreichen einer Medikamenten-freien Remission (DFR).
Nach dem Langzeit-Follow-up von fünf Jahren erreichte dieses Ziel fast die Hälfte der 610 Patienten (48 %), bei 26 % wurde sogar eine über ≥12 Monate andauernde DFR erzielt. Auch wenn nur wenige eine kontinuierliche DFR erreichten, wiesen jene mit einer frühen Remission auch das langfristig beste klinische Ergebnis auf. Die Wahl der zweiten Therapiestrategie (DMARD-Kombination oder MTX plus Biologikum) spielte keine relevante Rolle. Erwartungsgemäß wurde eine fortgesetzte DFR häufiger bei UA- als RA-Patienten gesehen (37 vs. 23 %; p=0,001), es waren zudem mehr UA-Patienten ACPA-negativ – letztere erzielten häufiger eine andauernde Remission (37 vs. 18 %; p<0,001). In Hinblick auf Funktion und Röntgenprogression betrug der durchschnittliche HAQ nach fünf Jahren 0,6, die Progression struktureller Schäden im Sharp/van der Heijde-Score belief sich im Mittel auf 0,5 – die meisten Teilnehmer hatten also eine fast normale Funktionsfähigkeit und nur minimale Röntgenprogression. Es wiesen mehr RA- als UA-Patienten eine strukturelle Progression auf (32 vs. 21 %; p=0,118). Obwohl der DAS im Verlauf bei UA- niedriger als bei RA-Patienten war (1,5 vs. 1,7; p=0,003), waren keine solchen Unterschiede im HAQ erkennbar. Unter der Voraussetzung eines engmaschigen Monitorings und einer konsequenten, DAS-orientierten Anpassung der intensiven Erst- und Zweittherapie konnte vielfach trotz eines ebenso aggressiven Ausschleichens dieser Therapien eine Remission – bei ca. 25 % auch für ein Jahr oder länger – ohne Medikation erreicht werden. Jedoch stellt sich vor allem bei UA-Patienten mit zu Beginn nur sehr niedriger Krankheitsaktivität die Frage, ob nicht auch eine weniger intensive Starttherapie ausreichend gewesen wäre.
Quelle: Ann Rheum Dis 2017;
doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211375
