In die Open-label-Studie wurden 245 bDMARD-naive Patienten (50 % Frauen, mittleres Alter 50 Jahre) mit aktiver PsA (keine MDA und ein SJC/TJC je ≥3) trotz MTX 15 mg/Woche für ≥4 Wochen eingeschlossen und zunächst (Teil 1) im Verhältnis 1:1 für 16 Wochen auf Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen plus MTX 15 mg (n=123) oder eine Eskalation auf MTX 20-25 mg oder die höchste tolerierte Dosis (n=122) (mittlere MTX-Dosis 21,8 mg, 55 % orales MTX, SJC/TJC 11 bzw. 22) randomisiert. Primärer Endpunkt war das Erreichen einer MDA in Woche 16, sekundäre Endpunkte das ACR20- und PASI 75-Ansprechen, der ΔHAQ-DI und Enthesitis (LEI) zu diesem Zeitpunkt.
Adalimumab schlägt MTX-Eskalation
Das Ergebnis bei den 227 PsA-Patienten, die Teil 1 abschlossen (und in Teil 2 eingingen) war eindeutig: Im Kombinations- gegenüber dem Eskalationsarm erreichten 41,5 vs. 13,1 % der Patienten eine MDA in Woche 16 (p<0,001) (Abb.), stratifiziert nach einer vorherigen Dauer der MTX-Therapie ≤ oder >3 Monate waren es 42,2 vs. 9,8 % bzw. 40,7 vs. 16,4 %. Auch im ACR20/50/70-Ansprechen war die Adalimumab plus MTX-Kombination jeweils signifikant überlegen mit 67,5 vs. 32,8 %, 45,5 vs. 16,4 % und 30,9 vs. 8,2 % (je p<0,001), ebenso im PASI 75/90/100-Ansprechen mit 73,1 vs. 31,0 %, 57,7 vs. 18,4 % und 29,5 vs. 9,2 % (je p<0,001) sowie im ΔHAQ-DI mit -0,5 vs. -0,3 und ΔLEI mit -1,9 vs. -1,1 (je p<0,01). Alle und schwere therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse (TEAE) waren in beiden Armen vergleichbar, nur Infektionen waren im Adalimumab-Arm (33 vs. 20 %) häufiger.
Im Teil 2 der CONTROL-Studie (Woche 16-32) wurde die Therapie auf Basis des MDA-Ansprechens fortgesetzt oder modifiziert. So wurde bei Patienten der Adalimumab/MTX-Gruppe mit MDA in Woche 16 (n=54) MTX abgesetzt und Adalimumab in Monotherapie weitergeführt, während bei jenen, die darunter keine MDA erreicht hatten (n=63), die Kombination bei Eskalation auf Adalimumab 40 mg/Woche fortgeführt wurde. Jene Patienten der MTX-Eskalationsgruppe, die eine MDA in Woche 16 erreicht hatten (n=15), führten dieses mit der eskalierten Dosis fort, jene, die dieses Ziel nicht erreichten (n=95), wurden auf Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen plus MTX 20-25 mg oder die höchste tolerierte Dosis eskaliert. Primärer Endpunkt dieses Studienteil war wieder eine MDA, diesmal in Woche 32. In Woche 32 waren 80 % der Adalimumab-Responder (bei denen MTX abgesetzt wurde) im MDA-Status im Vergleich zu 67 % der MTX-Responder, die ihre Therapie bis zum Ende der 2. Studienphase beibehielten. Umgekehrt erreichten von den MTX-Non-Respondern, die ab Woche 16 auf die Kombination mit Adalimumab eskaliert wurden, 55 % eine MDA in Woche 32, während dies bei den Adalimumab-Non-Respondern, deren Adalimumab-Dosis auf 1x wöchentlich eskaliert wurde, bei 30 % gelang. In den jeweiligen Gruppen wurden bei 44,4 und 66,7 % (Adalimumab-Responder bzw. Non-Responder) sowie 33,3 bzw. 56,8 % (MTX-Responder bzw. Non-Responder) TEAE verzeichnet, schwere TEAE waren jeweils selten (<5 %). Es gab weder opportunistische Infektionen, Todesfälle noch neue Sicherheitssignale.
Bei Patienten mit MDA-Ansprechen in Teil 1 blieb die Effektivität somit in Teil 2 weitgehend erhalten trotz einer Reduktion der Erhaltungstherapie bei den Adalimumab-Respondern, die numerisch in Woche 32 das beste Ansprechen aufwiesen. Bei den ursprünglichen Non-Respondern wurde nach Therapieeskalation bei deutlich mehr Patienten eine MDA erzielt. Auch wenn die MTX-Therapie zu selten s.c. gegeben wurde (und vielleicht auch deshalb) im Schnitt nur auf 22 mg (85 % mit MTX ≥20 mg) eskaliert werden konnte, sprechen die Daten doch klar für eine frühere Kombination von MTX mit Adalimumab.
Quelle: Lancet Rheumatol 2022; 4(4): e262-e273
