KLINISCHER BEFUND: 174 cm, 76 kg. RR 140/85, Puls 72/min. Gelenkstatus: keine synovitischen Schwellungen. Faustschluss bds. endgradig eingeschränkt. Elevation der Arme über die Horizontale ohne Schmerzen möglich. Kompressionsschmerz im Vorfußbereich bds. Eher derbe Schwellung an den Großzehengrundgelenken bds.
LABOR: Hb 13,8 g/dl, CRP <0,5 mg/l (neg.), BKS 14/h, Leukozyten 6.200/µl, Harnsäure 9,7 mg/dl, RF neg., ANA neg.
BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: Röntgen (s. r.)
DIAGNOSE: CHRONISCHE ARTHRITIS URICA MIT PATHOGNOMONISCHEN LOCHSTANZFÖRMIGEN KNOCHENDEFEKTEN
Im frühen Stadium ist das Röntgen oft noch unauffällig oder zeigt nur eine Weichteilschwellung; die typischen knöchernen Defekte sprechen eher für eine chronische Gicht. Typische Röntgenzeichen bei chronischer Gicht sind gelenknahe stanzförmige Usuren/Defekte, überhängende Knochensäume am Defektrand, die klassisch als „overhanging edges“ beschrieben werden sowie Weichteilknoten durch Gichttophi in Gelenknähe. Erst im Verlauf können deutliche Gelenkdestruktionen und sekundäre Arthrosezeichen hinzukommen.
Zur Diagnosesicherung dienen heute Sonografie, Dual-Energy-CT (DECT) und vor allem der Kristallnachweis in Gelenkpunktat oder Tophus. Die Sonografiekann Harnsäureablagerungen früh nachweisen und ist für viele Fälle ausreichend. Typisch sind das Doppelkonturzeichen, intra- oder periartikuläre Tophi und das „Schneegestöber“ als echogene Kristallablagerungen. Vorteil ist die gute Verfügbarkeit und die Möglichkeit der Verlaufsbeurteilung, da sonografische Zeichen teilweise reversibel sind. Die DECT erlaubt den spezifischen Nachweis von Harnsäurekristallen und Tophi auch in schwer zugänglichen oder kleinen Gelenken, etwa an Händen, Füßen oder an der Wirbelsäule. Sie ist besonders hilfreich bei atypischer Lokalisation, unklarer Differenzialdiagnose und wenn die Sonografie nicht sicher beurteilbar ist. Als Limitierungen werden mögliche Artefakte und falsch negative Befunde bei sehr kleinen oder wenig dichten Ablagerungen genannt. Die MRT ist bei Gicht kein Standardverfahren, kann aber Weichteilentzündung, Tophi, Knochenmarködem und erosive Folgeschäden darstellen. Ihr Nutzen liegt eher in der Abklärung unklarer Befunde oder der Differenzialdiagnostik, nicht im spezifischen Kristallnachweis.
FÜR DIE PRAXIS GILT: Röntgen zeigt den chronischen Schaden, Sonografie und DECT zeigen die gichtspezifische Ablagerung. Der definitive Nachweis bleibt der Kristallnachweis im Punktat, wenn eine Gelenkpunktion möglich ist.
Prof. Dr. med. Herbert Kellner
Schwerpunktpraxis für Rheumatologie und Gastroenterologie
und Ärztlicher Leiter der Abteilung Rheumatologie
Romanstr. 9, 80639 München
