Zunächst zu den EULAR points to consider bei RA und Malignomanamnese: Hier wird empfohlen, bei Patienten in Remission der Tumorerkrankung unverzüglich eine DMARD-Therapie aufzunehmen. Bei früheren soliden Tumoren haben TNF-Inhibitoren Vorrang, bei malignen Lymphomen B-Zell-gerichtete Therapien wie Rituximab. Vorsicht ist geboten bei Januskinase (JAK)-Inhibitoren und Abatacept, diese kommen nur bei fehlenden Alternativen in Betracht. Ist der Tumor nicht in Remission, bedarf es einer gemeinsamen Entscheidung von Patient, Rheumatologen und Onkologen. Im Gegensatz zu ORAL Surveillance fand zuletzt das große DANBIO-Register kein erhöhtes Malignomrisiko unter JAK-Inhibitoren vs. bDMARDs. Länger war das Follow-up im RABBIT-Register, wo nach ca. 16 Monaten doch ein Signal unter JAK-Inhibitoren vs. bDMARDs erkennbar war. Einziger signifikanter Faktor war das Alter (>60 Jahre), Rauchen z. B. aber nicht. So war auch nicht Lungenkrebs unter JAK-Inhibitoren signifikant häufiger, sondern Prostatakrebs und gynäkologische Tumoren. Eine mögliche protektive Rolle von TNF-Inhibitoren bleibt vorerst unklar, zumal eine große Metaanalyse zum Malignomrisiko keine positiven Effekte von bDMARDs (meist TNF-Inhibitoren) fand.
Ein praxisrelevanter Befund einer kontrollierten japanischen Studie war, dass Baricitinib bei abendlicher versus morgendlicher Einnahme über 52 Wochen teils signifikant effektiver war (ACR20-Ansprechen nach 12 Wochen mit 2- bzw. 4 mg-Dosis 75,5 vs. 60,6 bzw. 78,2 vs. 43,3 %; p<0,001). Auch wenn es dies noch zu bestätigen gilt, sicher eine interessante Idee.
Bald neue antifibrotische Therapie bei ILD verfügbar
Ein vermehrtes Einsatzgebiet von JAK-Inhibitoren ist die RA-ILD. Eine neue Untersuchung zeigte, dass nur 32 % der RA-ILD-Patienten stabil bleiben, während 54 % einen leichten und 14 % einen starken FVC-Abfall im 7-Jahres-Verlauf zeigen. Jenseits von Nintedanib wird nach der positiven Phase-III-Studie FIBRONEER-ILD wohl demnächst der PDE-4B-Inhibitor Nerandomilast bei progressiver pulmonaler Fibrose zugelassen. In der großen Studie wurden sowohl der Progress als auch die Sterblichkeit reduziert (28 % Teilnehmer mit autoimmuner ILD, 10 % mit RA-ILD) – dies bei vergleichsweise guter Verträglichkeit (z. B. in puncto Diarrhöen).
Nur wenige Neuigkeiten boten die neuen, noch nicht publizierten EULAR-Empfehlungen zur RA. Wichtigster Punkt des Updates ist, dass beim Fehlen von ungünstigen prognostischen Faktoren keine zweite csDMARD-Strategie mehr empfohlen wird, sondern direkt eine Kombination mit einem bDMARD oder ggf. JAK-Inhibitor. Laut Fiehn ist die Evidenz hierfür aber eher gering, so brachte in der PreCara-Studie nach Methotrexat-Versagen die Zugabe eines bDMARDs (hier Etanercept) im Vergleich zur Kombination mit Leflunomid im primären Endpunkt (DAS28-CRP) keinen klaren Vorteil – nach 104 Wochen kamen bei passagerer Etanercept-Gabe aber mehr Patienten mit früher RA mit einer csDMARD-Monotherapie aus. Ebenfalls eine niederländische Studie mit 722 Patienten mit Früh-RA zeigte, dass 29 % im Verlauf die Definition einer difficult-to-treat (D2T)-RA erfüllten – diese stellt somit ein häufiges Problem dar. Neue Therapiealternativen für D2T-RA-Patienten – wenn man die CAR-T-Zelltherapie oder BiTE-Antikörper außen vorlässt - wären daher wünschenswert, in der deutschen Phase-I/II CURACTA-Studie wird derzeit die Kombination von Abatacept und Daratumumab geprüft.
Quelle: WIN-Session „RA, PsA und axSpA“, 20. September 2025
