Nachdem erste Studien bei ERE-Patienten eine abgeschwächte Immunogenität nach der ersten mRNA-Impfdosis andeuteten, geben die Daten einer Kohorte von 404 Patienten (im Mittel 44 Jahre, 96 % Frauen) jetzt weitgehend Entwarnung. Häufigste Diagnosen waren eine entzündliche Arthritis (45 %) oder systemischer Lupus erythemadodes (22 %), die am häufigsten verordneten Medikamente Hydroxychloroquin (42 %) und Glukokortikoide (GK; 29 %); 51 % waren auf einer Kombinationstherapie.
Cave: Rituximab, MMF und auch MTX
Ein Monat (im Median 29 Tage) nach der zweiten mRNA-Impfung (49 % Biontech/Pfizer, 51 % Moderna) wurde der Gesamt-Antikörper-Spiegel (IgM und IgG) gegen die SARS-CoV-2 S-Rezeptorbindungsdomäne (RBD) bestimmt. Die Ergebnisse schwankten zwischen <0,4 und >250 U/ml, ein positives Ansprechen war definiert als >0,79 U/ml. Ein solches erreichten 94 % der ERE-Patienten, der mediane Anti-RBD-Titer war über dem oberen Limit des Assay (>250 U/ml), niedrigere mediane Titer wurden bei Patienten auf MMF (8 U/ml) und vor allem Rituximab (<0,4 U/ml) festgestellt. Therapieregime mit TNFα-Inhibitoren waren mit einem positiven Antikörper-Ansprechen assoziiert (100 %; p<0,001), während solche mit MMF (73 %; p<0,001), Rituximab (26 %; p<0,001) oder GK (82 %; p<0,001) sowie die Diagnose einer Myositis (79 %; p=0,01) mit einem negativen Ansprechen verbunden waren. Dabei waren 80 bzw. 86 % der Patienten mit negativem Ansprechen mit Myositis oder auf GK zugleich auf einer Therapie mit MMF oder Rituximab; alle 8 Teilnehmer auf einer GK-Monotherapie erreichten einen Anti-RBD-Titer >250 U/ml. Es kam nach der zweiten Impfdosis zu keiner symptomatischen COVID-19-Infektion, im Vergleich zur Erstimpfung stieg die Rate der Serokonversion von 74 auf 94 %. Letzteres galt auch für Patienten auf MMF (Anstieg von 27 auf 73 %), nicht aber für solche auf Rituximab (33 bzw. 26 % nach 1. bzw. 2. Dosis). (1)
Eine Subgruppenanalyse zu 20 Patienten, die nach der zweiten Dosis kein ausreichendes Ansprechen zeigten, ergab, dass die häufigsten Diagnosen SLE (50 %), Myositis (25 %) und Vaskulitis (15 %) waren. 90 % erhielten mehrere immunmodulierende Therapien, 80 % GK als Erhaltungstherapie (im Median 5 mg/Tag). Das mit 55 % am häufigsten verordnete bDMARD war Rituximab (die Infusion erfolgte im Median 14 Wochen vor der 1. Impfdosis), 50 % erhielten MMF. Nur zwei Patienten erhielten weder Rituximab noch MMF (Belimumab bzw. Azathioprin plus Tacrolimus). Zudem hatten drei Patienten intravenöse Immunglobuline (IVIG) erhalten. Als gemeinsamer Nenner für ein schlechtes Impfansprechen zeigt sich somit der Einsatz B-Zell-depletierender oder die Lymphozyten beeinflussender Medikamente. (2)
Dass auch MTX bei ERE-Patienten mit einer schwächerem Impfwirkung nach zwei Dosen Biontech/Pfizer assoziiert ist, fanden Experten um Jose U. Scher und Mark J. Mulligan, New York (USA), sowie Georg Schett, Erlangen, bei der Auswertung zweier unabhängiger Kohorten heraus. Sowohl 208 gesunde Kontrollen (98,1 %) als auch 37, meist mit TNFα-Inhibitoren behandelte ERE-Patienten (91,9 %) erreichten eine robuste Immunantwort, während dies bei 45 Patienten, die (auch) MTX erhielten, nur zu 62,2 % der Fall war. Neben dem schlechteren humoralen Ansprechen zeigte sich auch eine verringerte Immunantwort auf zellulärer Ebene (kein Anstieg der CD8+ T-Zell-Aktivierung). Allerdings waren die Gruppen sehr klein, die Patienten auf MTX im Schnitt älter und es erfolgte keine Adjustierung auf die Krankheitsaktivität. Daher bleibt abzuwarten, ob künftig alternative Strategien (dritte Impfdosis, Pausieren oder Dosisreduzierung von MTX) erforderlich sind. (3)
Quellen:
- Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220656
- Ann Intern Med 2021; doi: 10.7326/M21-1451
- Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220597
