Zunächst zu den von Walter P. Maksymowych, Edmonton (Kanada), und internationalen Kollegen präsentierten ASAS/SPARTAN-Klassifikationskriterien. Die „alten“ ASAS-Kriterien von 2009 zeigten eine Sensitivität und Spezifität von 83 bzw. 84 % für die Diagnose einer axSpA durch Rheumatologen. Da aufgrund der hohen Prävalenz von Rückenschmerzen eine größere Spezifität wünschenswert ist, wurde als gemeinsame ASAS/SPARTAN-Initiative die globale Inzeptions-Kohortenstudie zur axSpA-Klassifikation (CLASSIC) ins Leben gerufen, um die Leistung der 2009er-Kriterien anhand vordefinierter Sensitivitäts-/Spezifitätsziele von ≥75 bzw. ≥90 % zu validieren.

Die diagnostische Abklärung auf axSpA erfolgte in fünf Stufen: Stufe 5 umfasste alle Diagnoseinformationen inklusive zentralisierter Bildgebung durch zwei Hauptbefunder und einen Dritten zur Entscheidungsfindung und diente als Referenzstandard. Die Daten wurden zufällig in Test- und Validierungsdatensätze (je 50 %) aufgeteilt. Der Testdatensatz diente der Entwicklung von Kriterienvorschlägen, im Validierungsdatensatz wurde geprüft, ob die Kriterien die Sensitivitäts/Spezifitäts-Ziele unter Verwendung der Diagnose aus Stufe 5 als Referenzstandard erreichten. Die endgültige Auswahl und Gewichtung der SpA-Variablen erfolgte durch Expertenkonsens, der finale Vorschlag wurde durch Abstimmung der ASAS- und SPARTAN-Mitglieder festgelegt.

In CLASSIC eingeschlossen wurden konsekutiv 1.015 Patienten (unklare Rückenschmerzen für ≥3 Monate mit Beginn im Alter von ≤45 Jahren) aus 61 Zentren in 27 Ländern, die an Rheumatologen überwiesen wurden. Von diesen wurden 370 (36,5 %) gemäß Stufe 5 mit axSpA diagnostiziert. Die ASAS-Kriterien von 2009 erfüllten die Ziele nicht (Sensitivität/Spezifität 82,4 bzw. 77,1 %), was die Notwendigkeit neuer Kriterien verdeutlicht. Das MRT der Iliosakralgelenke (ISG), das durch die Bewertung aktiver und struktureller Läsionen als Hinweis auf axSpA gewertet wurde, zeigte die stärkste unabhängige Assoziation mit der Stufe 5-Diagnose, gefolgt von radiologischer Sakroiliitis. Ausgewählte klinische Variablen waren HLA-B27, entzündlicher Rückenschmerz, entzündliche Darmerkrankungen, akute anteriore Uveitis, Enthesitis (Ferse) und Daktylitis. Der Expertenkonsens führte zur Aufnahme von Psoriasis und zum Ersatz von Daktylitis durch erhöhtes CRP. Zwei Vorschläge im Testdatensatz erreichten die Ziele im Validierungsdatensatz. Der schließlich durch die ASAS-SPARTAN-Gruppe ausgewählte Vorschlag erzielte eine Sensitivität von 79,5 % und Spezifität von 90,4 %. Die neuen ASAS-SPARTAN-Klassifikationskriterien betonen im Vergleich zu den ASAS-Kriterien von 2009 stärker die zentrale Rolle der Bildgebung (positive MRT-ISG 8 Punkte, radiologische Sakroiliitis 7 Punkte; HLA-B27+ nur 4 Punkte) und integrieren eine stärker fokussierter Auswahl klinischer Variablen, wobei abgesehen vom entzündlichen Rückenschmerz (3 Punkte) die anderen Parameter jeweils 1 Punkt beisteuern. Der für die axSpA-Klassifizierung erforderliche Cut-off-Wert beträgt 11 Punkte (Abb.). (1)

Neue Therapieaspekte im Blickpunkt

Bei axSpA schlägt die ASAS/EULAR-Leitlinie vor, nach Versagen eines TNF-Inhibitors auf ein alternatives bDMARD zu wechseln, ohne einen Wechsel des Wirkmechanismus vorzuschreiben. Daher konzipierten französische Rheumatologen um Hubert Marotte, Sainte-Etienne, die prospektive randomisierte, klinische, offene Phase-IV-Überlegenheitsstudie ROC-SpA, um die wirksamste Therapie nach Versagen auf einen ersten TNF-Inhibitor zu identifizieren und einen IL-17A- mit einem zweiten TNF-Inhibitor zu vergleichen. Insgesamt 300 Patienten mit aktiver axSpA (BASDAI >4 oder ASDAS >3,5) und unzureichendem Ansprechen auf einen TNF-Inhibitor nach ≥3 Monaten und stabilen Dosen von csDMARDs, oralen Glukokortikoiden (GK) und/oder NSAR seit ≥1 Monat wurden 1:1 auf einen IL-17A- (n=158) oder zweiten TNF-Inhibitor (n=142) randomisiert (im Mittel 45,4 Jahre, 49,3 % Männer). Primärer Endpunkt war ein ASAS40-Ansprechen in Woche 24.

Beide Therapieoptionen führten zu ähnlichen ASAS40-Ansprechraten in Woche 24 (15,2 % für den IL-17A- und 14,5 % für den TNF-Inhibitor), sodass der primäre Endpunkt, der die Überlegenheit des IL-17A-Inhibitors untersuchte, nicht erreicht wurde. Auch bei anderen sekundären Endpunkten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Der ASDAS-Wert sank in beiden Gruppen auf 2,6 in Woche 12, 2,5 in Woche 24 und 2,3 in Woche 52. Die Therapiepersistenz in Woche 54 lag bei 62,8 % mit IL-17A- und 54,9 % mit dem zweiten TNF-Inhibitor. Es gab keine neuen Sicherheitssignale, die Raten unerwünschter Ereignisse (UE) waren vergleichbar. Im Trend sprachen primäres Versagen, kutane Psoriasis, HLA-B27-Negativität oder ein CRP <5 mg/l eher für einen IL-17A-Hemmer. Umgekehrt schien ein Wechsel auf einen weiteren TNF-Inhibitor günstiger zu sein, wenn die erste Anti-TNF-Therapie aufgrund eines UE abgesetzt wurde. Letztlich bleibt es angesichts einer ähnlichen Wirksamkeit von Cycling und Switching bei einer individuellen Entscheidung, dies im Einklang mit der aktuellen ASAS/EULAR-Leitlinie. (2) Nur kurz erwähnt sei eine chinesische Phase-III-Studie von Xiaofeng Zeng, Peking, und Kollegen zu einem neuen IL-17A-Inhibitor namens QX002N. Erste Daten der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie zeigen nach 16 Wochen ein von etablierten IL-17A-Inhibitoren bekanntes Wirkprofil mit einem ASAS40-Ansprechen von 40,3 vs. 18,9 % (p<0,0001). Zudem wurde gemäß dem SPARCC-Score (ISG und Wirbelsäule) eine signifikante Hemmung der radiologischen Progression in einer MRT-Substudie belegt. Das Sicherheitsprofil entsprach jenem anderer IL-17A-Inhibitoren. (3) Wie in anderen Fällen stellt sich die Frage, ob einer dieser Antikörper den Weg nach Europa findet und – angesichts zwei verfügbarer IL-17A-Inhibitoren und dem IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab –einen relevanten Zusatznutzen bieten würde.

Last but not least ist bekannt, dass bei axSpA das Outcome von Frauen im Vergleich zu Männern schlechter ist, wie Post-hoc-Analysen zu Studien mit TNF- und IL-17A-Inhibitoren zeigten. Keine signifikante Differenz war diesbezüglich in SELECT AXIS-1 und -2 für Upadacitinib erkennbar, numerische Unterschiede (ca. 10-15 % nach 14 Wochen) aber doch. Ein echter Vorteil des JAK-1-Inhibitors versus bDMARDs lässt sich hieraus nicht ableiten. (4)    

Quellen:

1   Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 0854
2   Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. LB09
3   Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 0876
4   Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 0589