Zu Beginn zeigte er nochmal die altbekannte Abbildung der ASAS-Klassifikationskriterien aus 2009 – dies aus gutem Grund, denn auf der ACR Convergence 2025 soll schon in wenigen Wochen ein Update vorgestellt werden, man kann also gespannt sein. Diagnostisch kann es in der MRT zu falsch-positiven Befunden kommen, die Lokalisierung und Ausprägung der Läsionen ist hier zu beachten. Bereits 2024 wurde daher ein von internationalen Experten konsentiertes MRT-Protokoll für die diagnostische Auswertung der Sakroiliakalgelenke (SIG) publiziert. Ebenfalls vorgelegt wurden Checklisten für MRT-Anfragen bei Radiologen bei V. a. axSpA und wie diese Befunde berichtetet werden sollten. Es sei durchaus wichtig, Radiologen genügend (klinische) Informationen mit auf den Weg zu geben, so Baraliakos. Insgesamt gab es wenig Neues aus der Bildgebung, interessant war jedoch eine Studie, in der sich zeigte, dass ein (weniger strahlenbelastetes) MRT-basiertes synthetisches CT bei der Abbildung struktureller Schäden an der Wirbelsäule mit der Lose-Dose CT als Referenz eine sehr hohe Spezifität aufwies und eine im Vergleich zum Röntgen viel höhere Sensitivität.
Frühe axSpA und geschlechtsspezifische Aspekte
Neu definiert wurde seitens der ASAS eine frühe axSpA. Diese Definition trifft auf Patienten mit einer axSpA-Diagnose mit Dauer der axialen Symptome für ≤2 Jahre zu, wobei axiale Symptome tiefen Rücken-/Gesäßschmerz oder Morgensteifigkeit beinhalten und von einem Rheumatologen als axSpA-bezogen eingestuft werden sollten. Das Erfüllen dieser Definition bei Einschluss war in den 10-Jahres-Daten des GESPIC-Registers mit dem Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität assoziiert. Gemäß einer Analyse von PROs in 15 EuroSpA-Registern verdoppelten sich bei axSpA-Patienten, die erstmals einen TNF-Inhibitor erhalten, die geschlechtsspezifischen Unterschiede in BASDAI und BASFI nach sechs Monaten und blieben auch danach bestehen, wobei Frauen konsistent schlechtere Werte aufwiesen. Die Ausgangscharakteristika konnten die im Verlauf beobachteten Differenzen nur partiell erklären, allerdings wurden letztere durch HLA-B27-Positivität, längere Krankheitsdauer und erhöhte CRP-Werte verringert, während ein späterer Beginn der Anti-TNF-Therapie und eine periphere Arthritis die Differenzen verstärkten. Eine Rolle hierbei könnte auch die bei Frauen häufigere Fibromyalgie spielen, die den BASDAI und BASFI signifikant beeinflusst, weshalb laut Baraliakos der objektivere ASDAS-CRP bevorzugt zur Einschätzung der Krankheitsaktivität genutzt werden sollte. Auch wichtig zu wissen ist, dass das globale Funktionsniveau bei axSpA (anders als vermutet) stärker mit Krankheitsaktivität und Funktion als Mobilität und radiografischem Schaden assoziiert ist.
Neues zu bekannten Therapien und ein Blick in die Glaskugel
Beim Blick auf die ASAS-EULAR-Empfehlungen zur Therapie wird gerne die Bedeutung von körperlichem Training vergessen. Dabei kann, wie kürzlich gezeigt, ein intensives Training näherungsweise die Wirkung eines Biologikums entfalten. In Bezug auf NSAR sollte man wissen, dass diese bei langjähriger axSpA kaum eine Diskrimination von Kontrollen mit chronischen Rückenschmerzen erlauben. Ein interessanter Befund war, dass NSAR bei Frauen mit axSpA die Zeit bis zu einer Schwangerschaft verlängern können. Wenig Effekt zeigen sie bei der Verzögerung der radiografischen Progression. So war nach 2 Jahren in der CONSUL-Studie die Kombination aus Golimumab und Celecoxib versus Golimumab allein diesbezüglich nicht überlegen. In puncto Biologika besteht laut Baraliakos potenziell die Chance, dass mit Xeligekimab und Vunakimab zwei neue chinesische IL-17A-Inhibitoren ihren Weg nach Europa finden. Beide sind in China bei Psoriasis zugelassen und haben in Phase-III-Studien bei aktiver radiografischer (r-)axSpA ein ASAS40-Ansprechen von ca. 60 % in Monat 6 erzielt. Obwohl dies noch in den Kinderschuhen steckt, könnte mittels KI und maschinellem Lernen künftig eine Ineffektivität von bDMARDS (gestetet an TNF-Inhibitoren) prädiziert werden. Ein unterschätzter Vorteil von bDMARDs, vor allem von TNF-Inhibitoren, ist, dass diese koreanischen Daten zufolge wohl ganz erheblich das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse reduzieren. Ebenfalls in Südkorea entwickelt wurde ein Prädiktionsmodell zur Anzeige des Schubrisikos nach dem Absetzen von TNF-Inhibitoren. Signifikant prädiktiv waren ein negativer HLA-B27, entzündlicher Rückenschmerz sowie der ASDAS-CRP und BASFI zum Zeitpunkt des Taperings.
Schwierige Fälle und neue Therapien
Kürzlich definiert wurden auch die Begriffe „difficult-to-manage“ (D2M)-axSpA (Versagen, Intoleranz oder Kontraindikation von ≥2 b/tsDMARDs und z. B. ASDAS ≥2,1, eine aktive Erkrankung, radiografische Progression, die Lebensqualität beeinträchtigende Symptome) und therapierefraktäre (TR)-axSpA (Versagen auf ≥2 b/tsDMARDs, ASDAS ≥2,1 plus CRP+ oder MRT+). In einer aktuellen Analyse des RABBIT-SpA-Registers erfüllten immerhin 8,5 % der Patienten das Kriterium einer D2M-axSpA und 2,5 % auch jenes einer TR-axSpA. Für solche therapierefraktären Fälle wäre womöglich das in Russland zugelassene, gegen TRBV+ T-Zellen gerichtete Suniprutug eine Option, also quasi eine Art Immuntherapie. Die ASAS20/40-Response war relativ gut, ob aber Zulassungsstudien für Europa und die USA angestrebt werden, erscheint fraglich (auch fehlt es an ausreichendem Datenmaterial). Weitere mögliche Therapiekandidaten liegen noch in der Ferne, seien es MEK-, ERAP1- oder DDP4-Inhibitoren. Eine gute Botschaft gibt es aber doch, da ein „neuer“ Wirkstoff mit großer Sicherheit in 2026 zu erwarten ist: Bereits Ende Juli wurden positive Top-line-Resultate aus der Phase-III-Studie OLINGUITO zum JAK-1-Inhibitor Filgotinib sowohl bei r- als auch nr-axSpA vermeldet – näheres wird man vielleicht schon beim ACR erfahren.
Quelle: WIN-Session „RA, PsA und axSpA“, 20. September 2025
