Kein Kongress kommt ohne Neuigkeiten zu Methotrexat (MTX) aus. Nachdem eine indische Studie auf Vorteile einer gesplitteten oralen gegenüber einer wöchentlichen oralen Einzel-MTX-Dosis (bei schlechterer Verträglichkeit) hingewiesen hatte, verglich dieselbe Gruppe nun im Verhältnis 1:1 die gesplittete orale mit einer s.c. Einzel-MTX-Dosis in der randomisierten, kontrollierten SCOOT-Studie mit 252 Patienten mit aktiver RA. Frühere Daten bestätigend, konnte eine Nicht-Unterlegenheit gegenüber parenteralem MTX nicht bestätigt werden, in mehreren Parametern war die s.c.-Applikation überlegen, so auch in puncto Sicherheit. Ab einer Dosis >15 mg/Woche sollte daher weiter die s.c.-Applikation präferiert werden. (1)

ALTE UND NEUE BIOLOGIKA IM BLICKPUNKT

In der offenen, randomisierten, 52-wöchigen Head-to-Head (H2H)-Überlegenheitsstudie SUNSTAR von Tristan Pascart, Lille (Frankreich), und Kollegen erfolgte im Verhältnis 1:1 ein Vergleich von s.c. Tocilizumab und s.c. Abatacept bei 224 Patienten mit aktiver RA und Versagen auf ein oder zwei vorherige b/tsDMARDs (TNF- bzw. JAK-Hemmer oder Rituximab). Der primäre Endpunkt eines Nachweises der Überlegenheit von Tocilizumab versus Abatacept in der CDAI-Reduktion bis Woche 26 wurde verfehlt (-14,2 vs. -11,8; p=0,11), der wichtigste sekundäre Endpunkt, ein Komposit aus Therapiepersistenz, einem CDAI-Score ≤10, einer Prednison-Dssis <10  mg/Tag und keinen i.a. Glukokortikoid-Injektionen in Woche 26, wurde hingegen erreicht (50,5 vs. 35,0 %; p=0,034). In der Gesamtschau zeigten sich somit doch substanzielle Vorteile des IL-6-Rezeptorinhibitors in dieser Patientenpopulation. (2)

Um bei Biologika zu bleiben, sei kurz auf die von Iain B. McInnes, Glasgow (Großbritannien), präsentierte randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-IIb-Studie SPECIFI-RA verwiesen, in der der gegen den TNF-Rezeptor 1 und 2 (TNFR1/2) gerichtete neuartige orale TNFR-Signal-Inhibitor Balinatunfib geprüft wurde, von dem man sich durch eine bessere Gewebspenetration und potenziell weniger Anti-Drug-Antikörpern Vorteile gegenüber TNF-Inhibitoren erhofft. In die 12-wöchige Studie gingen 264 Patienten mit aktiver RA trotz MTX ein. Der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens wurde verfehlt, jedoch zeigten sich versus Placebo numerisch höhere Ansprechraten für die 200 mg/Tag-Dosierung im ACR50-Ansprechen und einem DAS28-CRP ≤3,2 (nominal p<0,05). (3) Ob der Ansatz trotz mäßiger Effektivität und unklarer Dosis-Wirkungs-Beziehung weiter verfolgt wird, bleibt vorerst offen.

UPDATE ZUR SICHERHEIT DER JAK-INHIBITION

Im Schlepptau der ORAL Surveillance-Studie zu Tofacitinib wurde auch Baricitinib zwei von der FDA geforderten randomisierten, offenen Post-Marketing-Sicherheitsstudien – RA-BRIDGE (weltweit) und RA-BRANCH (USA) – mit TNF-Inhibitoren als aktiven Komparatoren unterzogen, dies bei gepoolt 3.640 Patienten mit aktiver, mäßiger bis schwerer RA und ≥1 Risikofaktor für venöse Thromboembolien (frühere VTE, Alter ≥60 Jahre, BMI ≥30 oder Alter 50 bis <60 Jahre bei einem BMI von 25 bis <30), ein Kollektiv mit zugleich erhöhtem Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), Malignome und Infektionen. Wie Torsten Witte, Hannover, in der Late-Breaking Abstract-Session darlegte, wurden die Teilnehmer im Verhältnis 1:1:1 auf Baricitinib 2 (n=1.219) oder 4 mg 1x täglich (n=1.214) oder einen TNF-Inhibitor (Adalimumab oder Etanercept; n=1.207) randomisiert (Follow-up ca. 3,7 Jahre). Primärer Endpunkt war die Zeit bis zum ersten VTE-Ereignis und der Nachweis der Nichtunterlegenheit von Baricitinib. Zu den sekundären Endpunkten gehörten MACE, Malignome (außer NMSC), schwere Infektionen (SI) und opportunistische Infektionen.

Die Hazard Ratio (HR) für die Zeit bis zum ersten VTE betrug für die gepoolten Baricitinib-Gruppen im Vergleich zu TNF-Inhibitoren 1,61 (p=0,066); die Inzidenzraten (IR) für Baricitinib und TNF-Hemmer lagen bei 0,79 vs. 0,51; eine Nichtunterlegenheit lag somit nicht vor. Die Ergebnisse waren für Baricitinib 2 und 4 mg konsistent (HR 1,70 bzw. 1,69). Positiv war, dass das Risiko für MACE in der gepoolten Baricitinib- und Anti-TNF-Gruppe vergleichbar war (HR 1,06). Das Risiko für Malignome (ohne NMSC) war ebenso ähnlich (HR 1,27) unter Baricitinib 2 bzw. 4 mg und TNF-Inhibitoren (IR 1,28 und 0,94 vs. 0,83). Schwere Infektionen traten unter Baricitinib häufiger auf (IR 3,17 vs. 2,46; HR 1,32), nicht aber arterielle Thrombosen, opportunistische Infektionen oder Todesfälle. Trotz (erwartbar) mehr VTE und auch schweren Infektionen (absolut aber wenige Ereignisse), war somit kein relevanter Unterschied bei MACE, Malignomen und Mortalität erkennbar. (4)

NEUE THERAPIEOPTIONEN BEI REFRAKTÄRER RA AM HORIZONT

Nur kurz erwähnt, da für den europäischen Markt vermutlich irrelevant, sei eine chinesische randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, 24-wöchige Phase-III-Studie namens COURAGE-RA, in der der selektive JAK-1-Inhibitor Zemprocitinib erfolgreich bei Patienten mit aktiver RA nach bDMARD-Versagen geprüft wurde. (5) Bereits auf dem ACR (und jetzt als Encore beim EULAR) wurde die Phase-IIb-Studie RENOIR zu Rosnilimab, dem potenziell spannendsten Kandidaten bei RA vorgestellt. Der s.c. zu applizierende Anti-PD-1-Agonist zeigte in der Phase-II-Studie teils hohe Ansprechraten (6) und wird inzwischen in Phase-III geprüft. Eine weitere neue Option könnte der am neonatalen Fc-Rezeptor ansetzende FcRn-Inhibitor IMVT-1402 sein. Laut einer kurz vor dem EULAR herausgegebenen Mitteilung des Herstellers erreichten in einer Phase-IIb-Studie mit einem Kollektiv von 170 Difficult-to-Treat (D2T)-RA-Patienten (65 % mit Versagen auf ≥1 JAK- oder TNF-Inhibitor) in Woche 16 unter s.c. IMVT-1402 1x 600 mg/Woche 72,7, 54,5 und 35,8 % ein ACR20/50/70-Ansprechen, dies bei guter Verträglichkeit. Detaillierte Daten dürften auf dem ACR-Kongress 2026 zu erwarten sein.

Erste Daten aus Phase 1 der prospektiven, interventionellen Phase-I/II COMPARE-Studie zum Einsatz einer autologen CD19 CAR-T-Zelltherapie (Miv-cel) bei 6 Patienten mit aktiver, ACPA-positiver, therapierefraktärer RA (im Mittel 51,5 Jahre, 50 % Frauen, zuvor median 6,5 b/tsDMARDs) stellte Fredrik N. Albach, Berlin, vor. Nach median 24 Wochen kam es nur zu leichten bis moderaten CRS-Fällen (Grad 1/2), aber keiner Neurotoxizität (ICANS). Eine Serokonversion wurde in 66 % (ACPA) bzw. 83 % (RF) der Fälle erreicht. Die mediane DAS28-CRP-Reduktion betrug 41 %, 50 % erreichten eine Remission. Mit einer Ausnahme erhielten die Patienten keine immunsuppressive Therapie während des Follow-up. (7) Den Ansatz eines „Immun-Dimming“ (statt Reset wie mit CAR-T-Zellen) bei 15 Patienten mit therapierefraktärer RA verfolgten Laura Bucci, Erlangen, und Kollegen mit dem niedrig dosierten CD3/CD19 BiTE-Antikörper Blinatumomab (≥2 Zyklen, initial 9, später bis zu 28 µg/Tag über 96 h-Infusion). Bei guter Sicherheit (selten Grad 1 CRS, kein ICANS) kam es zu einem raschen, markanten Ansprechen bis Monat 3, danach aber fast durchweg zu Flares. Die positive Nachricht: Die partielle B-Zell-Depletion führte dazu, dass das Ansprechen (oft mit Remission) auf b/tsDMARDs (TNF- oder JAK-Inhibitoren, Abatacept) wiederhergestellt wurde, einige Patienten benötigten mit Teclistamab (BCMA/CD3) einen zweiten BiTE. Für die klinische Praxis könnte dies eine pragmatische Alternative zu CAR-T-Zellen sein. (8) Eine weitere Alternative zu CAR-T-Zellen könnte laut Norman Gaylis, Aventura (USA), AB-101 sein, eine ambulant applizierte allogene „off-the-shelf“ NK (natürliche Killerzellen)-Therapie in Kombination mit Rituximab nach Low-Dose-Präkonditionierung sein. Bei 15 therapierefraktären RA-Patienten wurde nach 6 Monaten durchweg ein starkes Ansprechen erzielt (ACR50-Response 71 %, ΔCDAI -36,8, ΔDAS28-ESR -2,6), dies ohne Einsatz neuer Immunsuppressiva bei zugleich sehr gutem Sicherheitsprofil (kein CRS, kein ICANS!). (9)

Quellen:
1   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s176 (OP0206)
2   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s175 (OP0205)
3   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s179 (OP0209)
4   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s310a (LB0009)
5   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s177 (OP0208)
6   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s171 (OP0202)
7   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s7 (OP0008)
8   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s173 (OP0203)
9   Ann Rheum Dis 2026; 85 (Suppl1): s305 (LB0003)