In der EULAR-Leitlinie werden zur Erhaltungstherapie bei EGPA die IL-5-Inhibition (z. B. Mepolizumab), Azathioprin, Methotrexat (MTX) oder Rituximab empfohlen, in der deutschen bei organ-/lebensbedrohender EGPA präferenziell Rituximab oder MTX, ansonsten primär eine Glukokortikoid (GK)-sparende Therapie mit einem IL-5-Inhibitor. In einer randomisierten, doppelblinden Studie verglichen französische Rheumatologen um Xavier Puéchal, Paris, 1:1 eine Erhaltung inklusive GK-Tapering/Absetzen mit Rituximab (500 mg alle 6 Monate bis Monat 18, 4 Infusionen) oder Azathioprin (2 mg/kg/Tag bis Monat 24) über 28 Monate bei 98 Patienten mit neu diagnostizierter (75 %) oder rezidivierender EGPA mit 30-360 Tage nach erreichter Remission (MPO-ANCA+ 49 %, FFS ≥1 46 %, Remission mit GK-Monotherapie 29 %). Primärer Endpunkt war die Gesamtremissionsdauer über 28 Monate, definiert als BVAS=0 und eine Prednison-Dosis ≤7,5 mg/Tag.
Erhaltung: Leichter Vorteil von Rituximab vs. Azathioprin
Die mittlere Anzahl von Wochen in Remission gemäß dem primären Endpunkt war mit 96,0 vs. 91,1 in den Azathioprin- und Rituximab-Armen ähnlich (Δ 5,0; 95% KI -6,2 bis 16,1). Der Prozentsatz von Patienten in Remission während des 28-Monats-Follow-up betrug 22,5 vs. 34,7 % (relatives Risiko, RR 0,66) mit Prednison ≤7,5 mg/Tag bzw. 63,3 vs. 83,7 % (RR 0,76) unabhängig von der GK-Dosis). Wurde eine Dosis ≤4 mg/Tag angelegt, beliefen sich die Remissionsraten auf 51,0 vs. 69,4 % in Monat 18 (RR 0,79) und 46,9 vs. 75,5 % in Monat 28 (RR 0,62) unter Azathioprin und Rituximab. Die Vaskulitis-Rezidivrate betrug 22,2 vs. 14,4 % und für klinisch relevante Exazerbationen (Asthma und/oder Rhinosinusitis) 40,5 vs. 32,7 %. Keine Unterschiede fanden sich bezüglich kumulativer GK-Dosis, Damage und schwerer unerwünschter Ereignisse. Somit zeigte Rituximab insgesamt keine Überlegenheit (Vaskulitis-Remissionserhalt, Asthma/Rhinosinusitis-Exazerbationen und Steroideinsparung), hatte aber Vorteile beim Remissionserhalt mit Prednison ≤4 mg/Tag. (1)
Bei >50 % der EGPA-Patienten können GK-abhängiges Asthma und HNO-Exazerbationen persistieren, sprechen aber oft gut auf die IL-5-(Rezeptor)-Inhibitoren Benralizumab und Mepolizumab an. Eine französische Gruppe um Adrien Cottu, Paris, untersuchte in einer retrospektiven europäischen Registerstudie mit 95 EGPA-Patienten mit Versagen auf (46 %) oder unzureichendem Ansprechen (42 %) bzw. einem Rezidiv (12 %) unter Mepolizumab, ob diese von einem Wechsel auf Benralizumab profitieren. Während eines mittleren Follow-up von 15 Monaten erreichten unter Benralizumab 39 % ein vollständiges (BVAS=0, Prednison ≤4 mg/Tag) und 24 % ein partielles Ansprechen (keine Krankheitsaktivität, Prednison ≤4 mg/Tag). Nur bei 11 von 23 Patienten mit erreichtem kompletten Ansprechen blieb diesem beim letzten Follow-up-Termin noch bestehen. Primäres Versagen auf Mepolizumab (Odds Ratio, OR 4,46) und HNO-Manifestationen bei Benralizumab-Initiierung (OR 4,00) waren mit einem schlechteren Ansprechen auf Benralizumab verknüpft. Funktioniert also Mepolizumab von Beginn an schlecht, profitiert danach nur eine Minderheit langfristig von einem Wechsel auf Benralizumab – IL-5 scheint dann nicht das optimale Target zu sein. (2)
Eine andere Option könnte in Fällen mit persistierender Asthma/HNO-Symptomatik unter Anti-IL-5-Therapien deren Kombination mit dem IL-4/13-Rezeptor-Inhibitor Dupilumab (oder vice versa bei Dupilumab-induzierter Hypereosinophilie). In einem europäischen Register identifizierten Miriam Guerini, Pavia (Italien), und Kollegen 16 Patienten mit einer solchen Kombination. Eine unter Dupilumab entwickelte Hypereosinophilie verschwand nach drei Monaten unter Benralizumab und Mepolizumab, umgekehrt entwickelten EGPA-Patienten unter Anti-IL-5-Therapie bei Kombination mit Dupilumab keine Hypereosinophilie und 45 bzw. 27 % erreichten längerfristig nach ca. sechs Monaten ein komplettes bzw. partielles Ansprechen, dies ohne relevante Nebenwirkungen. (3)
Quellen:
1 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 1765
2 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 1592
3 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 1605
