Zunächst zu den 65, meist konditionalen Empfehlungen zum Management des extrarenalen SLE. Wie in der EULAR- oder DGRh-Leitlinie wird auch hier die Rolle von HCQ als Basistherapie betont, sollen (orale) Glukokortikoide (GK) nur zu Beginn zur Kontrolle der Entzündung und Verhinderung von Schüben mit nachfolgendem Tapering auf ≤5 mg/Tag zu Monat 6 bzw. (falls möglich) gänzlichem Absetzen eingesetzt werden (initiale Pulstherapie in schweren Fällen), sollen konventionelle Immunsuppressiva (IS) früh zur Entzündungskontrolle, Reduktion von Mortalität und Morbidität sowie Minimierung von GK-Toxizitäten initiiert werden (damit keine völlige Gleichstellung von Biologika, also Belimumab und Anifrolumab, die aber zügig als Ersatz von oder zusätzlich zu IS empfohlen werden) und soll ein „Shared-decision-making“ von Rheumatologen und Patienten bei individuellen Therapieentscheidungen angestrebt werden. Von Interesse dürften vor allem die Empfehlungen zu mukokutanen, hämatologischen, neuropsychiatrischen, kardialen und vaskulitischen SLE-Manifestationen sein (Abb.).
In puncto HCQ-Dosierung präsentierten Shivani Garg, Madison (USA), und internationale Kollegen die Daten zu 1.842 SLE-Patienten aus der SLICC- (USA) und drei französischen Kohorten. Die Ergebnisse sprechen für eine individuelle Dosierung basierend auf dem HCQ-Spiegel im Blut. Lagen die Werte über 1.150 ng/ml, zeigte sich eine starke Assoziation mit höherer Toxizität (Odds Ratio, OR, 95% KI 1,22-3,67) ohne zusätzlichem Nutzen bezüglich der Krankheitskontrolle (OR 0,94; 95% KI 0,71-1,24). Umgekehrt fand sich bei Patienten mit HCQ-Blutspiegeln <750 ng/ml ein höheres Risiko für einen persistierend aktiven SLE im Vergleich zu solchen mit höheren HCQ-Spiegeln (OR 1,33, 95% KI 1,05-1,70). Als idealer therapeutischer Bereich stellten sich somit HCQ-Blutspiegel von 750-1.150 ng/ml heraus, der aber eher selten getroffen wurde (31 % lagen darüber, 48 % darunter). Erhöht war das Risiko für erhöhte HCQ-Spiegel und damit assoziierte Toxizität bei Patienten mit einer eGFR von 45-59 bzw. <45 ml/min/1,73 m2 (OR 2,11 bzw. 2,45; je p<0,05). (1)
Update zur Lupus-Nephritis
Laut Leitlinien ist bei SLE-Patienten mit einem Urin-Protein-Kreatinin-Verhältnis (UPCR) ≥0,50 g/g eine Nierenbiopsie angezeigt. Hinweise darauf, dass dieser Schwellenwert doch zu hoch angesetzt ist, fanden Michelle Petri, Baltimore (USA), und Kollegen in einer Studie mit 28 Teilnehmern ohne LN-Vorgeschichte und UPCR-Wert von 0,25-0,49 g/g plus Vorliegen eines LN-Prädiktors (z. B. niedriges C3/C4, Anti-dsDNA+, aktives Urinsediment), die einer Nierenbiospie unterzogen wurden. Bei 69 % fand sich eine LN, 61 % initiierten Mycophenolat (Klasse III und V) und in 17 % zeigten sich Anzeichen für Chronizität. Signifikant prädiktiv für eine LN war bei diesen Patienten ein anamnestisch niedriges C3/C4. (2)
In Sachen LN-Therapie wird in Kürze die Zulassung von Obinutuzumab erwartet, das auch bei SLE in der Phase-III-Studie ALLEGORY geprüft wird – kurz nach dem ACR wurde bekannt gegeben, dass der primäre und alle sekundären Endpunkte erreicht wurden. Eine explorative Analyse der Phase-III-Studie REGENCY bei LN zeigte erstmals, dass der Anti-CD20-Antikörper eine tiefe B-Zell-Depletion im Nierenparenchym bewirkt. (3) Da Voclosporin praktisch nicht mehr verfügbar ist, lohnt sich der Blick auf Tacrolimus als mögliche Alternative. Eine prospektive, randomisierte Studie aus den Philippinen zeigte für eine kontinuierliche Induktions-/Erhaltungstherapie bei 130 Klasse III/IV (±V)-Patienten nach 96 Wochen eine vergleichbare Effektivität von Tacrolimus oder MMF in Kombination mit GK – nur das Nebenwirkungsprofil war unterschiedlich. (4) Eine auf retrospektiven Daten basierende Target trial-Emulation aus Südkorea zu 115 Patienten mit proliferativer LN ergab in der First-line-Induktion ein signifikant besseres renales Ansprechen einer Dreifach- (Tacrolimus, MMF und GK) im Vergleich zu einer Zweifach-Kombination (Tacrolimus und GK) nach 12 Monaten – bei vergleichbaren Nebenwirkungen. (5)
Interleukin-2 und CAR-T-Zellen bei SLE
Auch in Deutschland wurden schon (mit gutem Erfolg) SLE-Patienten mit niedrig-dosiertem IL-2 behandelt, richtig weiterverfolgt wurde diese Option aber nicht, zumal die optimale Dosierung unklar ist. Jetzt stellte eine chinesische Gruppe um Jing He, Peking (China), eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-IIb-Studie vor, in der 152 Patienten mit aktivem SLE 1:1:1:1 mit s.c. IL-2 (0,2, 0,5 oder 1,0 Million IU) oder Placebo alle 2 Tage für 12 Wochen, und dann wöchentlich für weitere 12 Wochen behandelt wurden. Nach 12 Wochen fand sich ein signifikant höheres SRI-4-Ansprechen unter IL-2 1 (69,7 %), 0,5 (64,7 %) und 0,2 Million IU (42,9 %) versus Placebo (23,5 %), diese Vorteile blieben bis Woche 24 bestehen (p<0,001). Einen LLDAS erreichten in Woche 24 51,5, 37,1 und 28,5 % der mit IL-2 behandelten Patienten, in der 1 Million IU-Gruppe zeigten sich auch signifikante Reduktionen von PGA, Anti-dsDNA sowie der GK-Dosierung und deutliche Anstiege der C3/C4-Spiegel. Infektionen waren seltener als unter Placebo. Das gute Ansprechen ging mit einer Expansion von Tregs und „Normalisierung“ des Treg/Teff-Verhältnisses einher. (6) Ob dieser Therapieansatz weiterverfolgt wird, ist aber fraglich.
Eine wahre Flut an Fallserien und Phase-I-Studien gab es zu CAR-T-Zelltherapien (autolog/allogen, duale Ansätze, z. B. CD19/BCMA, CAR-Treg- oder CAR-NK-Zellen), die zumeist gute bis sehr gute Daten liefern, aber auch die Frage aufwerfen, was für welchen Patienten am besten geeignet ist. Noch sind die Einsatzmöglichkeiten sehr limitiert, bei einer off-the-shelf-Herstellung von CAR-T-Zellen mit einer weniger intensiven oder keiner präkonditionierenden Chemotherapie bzw. Apherese, ist bislang noch nicht ganz klar, ob diese ebenso gute Resultate wie die kostspielige und zeitintensive individuelle Aufbereitung liefert – hier ist sicher noch etwas Geduld gefragt.
Quellen:
1 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 1722
2 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 0772
3 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. LB13
4 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 2697
5 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. 2698
6 Arthritis Rheumatol 2025; 77(Suppl. 9): Abstr. LB01
