Zunächst zum SLE: Analog zu den EULAR-Empfehlungen 2023 gilt für Glukokortikoide (GK) max. 5 mg/Tag, besser absetzen, Hydroxychloroquin (HCQ) für alle Patienten (Zieldosis 5 mg/kg KG), bei unter HCQ und GK ≤5 mg/Tag unzureichender Kontrolle die zeitnahe Einleitung immunsuppressiver Therapien (Azathioprin [AZA], Methotrexat [MTX], Mycophenolat Mofetil [MMF]) oder (mit noch besserer Evidenz) von Biologika (Anifrolumab, Belimumab), die Therapie von neuropsychiatrischen und kutanen Manifestationen sowie schrittweise Therapiereduktion bei anhaltender Remission, beginnend mit GK.
Relevant geändert gegenüber der EULAR wurde, dass bei SLE-Patienten mit extrarenalen, organ- oder lebensbedrohenden Manifestationen eine Therapie mit i.v. Cyclophosphamid (CYC) oder in refraktären Fällen mit einer B-Zell-depletierenden Therapie (in Erweiterung zu Rituximab, neueren Daten folgend) erfolgen sollte. Neu ist, dass zur Behandlung von Fatigue Patientenschulungen und körperliches Training durchgeführt werden sollten.
Lupusnephritis
Im Hinblick auf die Lupusnephritis wird analog zur EULAR 2023 empfohlen, bei aktiv proliferativer LN initial i.v. CYC (EuroLupus) oder MMF in Kombination mit GK einzusetzen, letztere als i.v.-Pulstherapie (250-500 mg an 1-3 Tagen), danach oral 0,3-0,5 mg/kg/Tag. Nach Erreichen eines renalen Ansprechens sollte eine Behandlung für mindestens drei Jahre erfolgen. Diese sollte mit MMF (Mycophenolat) allein oder in Kombination mit Belimumab oder einem Calcineurin-Inhibitor (CNI: Voclosporin [falls erhältlich], Tacrolimus) fortgesetzt werden, CYC sollte durch AZA oder Mycophenolat ersetzt werden.
Relevante Änderungen sind, dass die GK-Dosis im Verlauf schrittweise reduziert werden sollte, und zwar sollte nach 3 Monaten eine Dosis von <10 mg/Tag und nach 6 Monaten von max. 5 mg/Tag erreicht sein. Es sollte eine Abwägung über eine initiale Kombinationstherapie (CYC plus Belimumab, MMF plus Belimumab, MMF plus CNI [v. a. Voclosporin, Tacrolimus]) erfolgen. Bei LN mit unzureichendem Ansprechen oder bei refraktärer Erkrankung kann neben einer Umstellung oder Erweiterung der Therapie auf eine der zuvor genannten Alternativen eine B-Zell-depletierende Therapie (siehe oben) erwogen werden.
Antiphospholipidsyndrom
Beim sekundären APS ist als relevante Änderung zu beachten, dass generell von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), und nicht nur von Rivaroxaban abgeraten wird. So sollten DOAKs nicht bei Patienten mit thromboembolischem APS, insbesondere Hochrisiko-APS angewendet werden, da hierunter im Vergleich zu Vitamin K-Antagonisten (VKA) das Risiko für arterielle Ereignisse erhöht ist. Ebenso sollen DOAKs als Therapie des manifesten arteriellen APS nicht angewendet werden.
Schwangerschaft und Therapie
Im vierten Abschnitt der Leitlinie wird auf das wichtige Thema Schwangerschaft und Therapie eingegangen. Eine Schwangerschaft bei SLE sollte in inaktiven Phasen geplant und von spezialisierten Einrichtungen interdisziplinär begleitet werden. HCQ, AZA, Ciclosporin und Tacrolimus können zur Prophylaxe und Therapie von SLE-Schüben in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
Der Einsatz von Belimumab oder Rituximab vor einer geplanten Empfängnis und/oder in der Schwangerschaft kann in sorgfältiger Nutzen/Risiko-Abschätzung für Mutter und Kind erwogen werden. MMF, CYC und MTX sollten in der Gravidität vermieden werden. Alle SLE-Patientinnen sollten in der Schwangerschaft Low-dose-ASS erhalten. Eine Kombinationstherapie mit Low-dose-ASS und niedermolekularem Heparin sollte bei schwangeren Patientinnen mit APS oder Hochrisiko-aPL-Profil erfolgen.
Quelle: Plenarsitzung „DGRh-Leitlinien UpDate 2024“, 18. September 2024
