Immer der Ärger mit den Rheumaknoten

GELENKSONOGRAFIE: Abb. 2: Längsschnitt suprapatellar mit Darstellung eines eher echoreichen Rheumaknotens. Abb. 3: Längsschnitt präpatellar mit Darstellung eines eher echoarmen Rheumaknotens

ANAMNESE: Seit 2004 leidet die Patientin an Gelenkbeschwerden. 2005 Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA). Es erfolgten ab 2006 Basistherapien mit Methotrexat und Leflunomid. Seit 2012 erfolgen durchgehend biologische Therapien (Etanercept, Adalimumab, Rituximab und zuletzt seit 2018 Tocilizumab). Seit ca. 2015 traten bei der Patientin rezidivierend Rheumaknoten, zunächst im Bereich des Handskelettes, zuletzt auch im Bereich der Kniestreckseite auf (Abb. 1). Diese wurden z. T. operativ bzw. mit Steroidunterspritzungen behandelt.

KLINISCHER BEFUND: 160,5 cm, 60 kg, Gelenkstatus: Versteifung des rechten Handgelenks. Deformität im Bereich des gesamten Handskelettes bds. Faustschluss bds. möglich. Derbe Auftreibungen und z. T. Fehlstellungen an den Fingerendgelenken D2 und D5. Druckschmerz am medialen Gelenkspalt Kniegelenke bds., Hallux valgus-Fehlstellung im Vorfußbereich, linksbetont. Spreizfuß. Aufgebrauchtes Quergewölbe.

LABOR: Hb 13,2 g/dl, CRP <5 mg/l., BKS 12/h, Leukozyten 6.300/µl, RF 117 IU/ml, ccP-pos., ANA 1:320.

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: Gelenksonografie (Abb. 2/3)

DIAGNOSE: Rheumaknoten im Bereich der Kniestreckung bds. bei langjähriger RA

Rheumaknoten sind granulomatöse Entzündungsreaktionen des Bindegewebes, die bei bis zu 30 % der RA-Patienten auftreten. Typisch sind hautfarbene, derbe, subkutan gelegene Knoten, die v. a. an den Streckseiten der Extremitäten auftreten. Lokale (Druck-)belastung wird als Ko-Faktor bei der Entstehung von Rheumaknoten angesehen. Deren Auftreten spricht generell für einen schwereren Krankheitsverlauf. Als Komplikation kann es zu einer Ulzeration oder Superinfektion von Rheumaknoten kommen. Meist können Rheumaknoten, die meist gut verschieblich sind, bereits bei der klinischen Untersuchung identifiziert werden. Zur bildgebenden Diagnostik peripherer Manifestationen ist in der Regel die Sonografie die Methode der Wahl. Dabei können Größe und Lage der Rheumaknoten für etwaige therapeutische Maßnahmen (lokale Unterspritzung mit Steroiden, operative Entfernung) sicher bestimmt werden. Bei V. a. Knotenbildung in inneren Organen (z. B. Lunge) ist eine weiterführende Bildgebung (MRT) erforderlich.

Die Basis der bildgebenden Diagnostik bei RA stellen Sonografie und Röntgen dar. Sonografisch können krankheitstypische Synovitiden und Tenosynovitiden an betroffenen Gelenken sensitiver als bei der klinischen Untersuchung nachgewiesen werden. Ergussnachweis und Darstellung von Synovialzysten (am häufigsten eine Baker-Zyste) gelingen mit großer Zuverlässigkeit. Durch die Powerdoppler-Sonografie kann eine Aktivität der Erkrankung am individuell untersuchten Gelenk dokumentiert werden. Damit ist frühzeitig das bildgebende Korrelat für die Diagnose einer RA möglich. In der Basisdiagnostik wird die Sonografie durch das Röntgen ergänzt. In der Regel sollten Röntgenaufnahmen des Hand- und Fußskeletts bds. und in 2 Ebenen durchgeführt werden. Ergänzend können Röntgenaufnahmen an den klinisch betroffenen Gelenken sinnvoll sein. Während die CT nur in hoher Auflösung (Mikro-CT) einen Beitrag zur bildgebenden Diagnostik bei der RA leisten kann, ermöglicht die MRT eine 3D-Beurteilung aller am Gelenksaufbau beteiligten Strukturen (Gelenkkapsel, Knorpel, Synovialis und Knochen). Es gelingt auch sicher, frühe ossäre Manifestationen (z. B. mit Knochenmarksödem) sowie Synovitis und Tenosynovitis darzustellen. Nur noch eine untergeordnete diagnostische Wertigkeit hat heute die Ganzkörperszintigrafie.

Prof. Dr. med. Herbert Kellner
Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,
Gastroenterologie und Physikalische Medizin
Romanstr. 9, 80639 München

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