Die gelenkzerstörende Macht der rheumatoiden Arthritis

RÖNTGEN: Abb. 1a und b: Hände dv (a.) und seitlich (b.): Postentzündliche Veränderungen im Bereich der Hände bds. Rechts kein Carpus mehr darstellbar (wahrscheinlich destruiert und Reste operativ entfernt), Z. n. Arthrodese des rechten Handgelenks mit verbliebenem metalldichtem Osteosynthesematerial (Stab). Wahrscheinlich Ulnaköpfchenresektion. Ebenso operative Therapie im Carpus-Bereich links mit metalldichtem Material (klammerartig). Auch hier fortgeschrittene Karpalarthritis mit karpaler Sinterung. Deformierung des Processus styloideus ulnae links. Im Bereich der Fingerendgelenke strukturelle Gelenkveränderungen i. S. einer destruierend verlaufenden Fingerpolyarthrose (Heberden-Arthrose).

Abb. 2: Vorfüße dp: Ausgeprägter Hallux valgus bds. mit entzündlichen Veränderungen (zystische Aufhellungen) in den Metatarsalköpfchen D1 bds. Subluxation Zehengrundgelenk D2 und 3 rechts sowie D2 links.

ANAMNESE: Die Patientin leidet seit ca. 2007 an einer rheumatoiden Arthritis (RA). Es erfolgte seit der Diagnosestellung immer eine an der Leitlinie orientierte Therapie. Zunächst erfolgte eine Behandlung mit Steroiden und im weiteren Verlauf mit Basistherapien (Methotrexat und Leflunomid). Bei nicht ausreichender Wirksamkeit und Fortschreiten der Erkrankung dann diverse Biologika (Etanercept, Abatacept Rituximab), und zuletzt Filgotinib und Upadacitinib. Aktuell keine antirheumatische Begleittherapie (NSAR, Steroide). 2018 Arthrodese rechtes Handgelenk. Familienanamnese: Nichte leidet an Psoriasis-Arthritis, ihre Mutter litt an „Rheuma“ im Alter.

KLINISCHER BEFUND: 160,5 cm, 60 kg. Gelenkstatus: Versteifung des rechten Handgelenks. Deformität im Bereich des gesamten Handskelettes bds. Faustschluss bds. möglich. Derbe Auftreibungen und z. T. Fehlstellungen an den Fingerendgelenken D2 und D5. Druckschmerz am medialen Gelenkspalt Kniegelenke bds. Hallux valgus-Fehlstellung im Vorfußbereich, linksbetont. Spreizfuß. Aufgebrauchtes Quergewölbe.

LABOR: Hb 13,0 g/dl, CRP <5 mg/l., BKS 28/h, Leukos 6.200/µl, RF 167 IU/ml, ccP-Ak >500, ANA 1:320.

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: Röntgen (s. u.)

DIAGNOSE: Fortgeschrittene destruierende RA mit destruiertem Carpus bds.

Die Basis der bildgebenden Diagnostik bei RA stellen Sonografie und Röntgen dar. Sonografisch können krankheitstypische Synovitiden und Tenosynovitiden an betroffenen Gelenken sensitiver als bei der klinischen Untersuchung nachgewiesen werden. Auch der Ergussnachweis und die Darstellung von Synovialzysten (am häufigsten einer Baker-Zyste) gelingt mit großer Zuverlässigkeit. Durch die Powerdoppler-Sonografie kann eine Aktivität der Erkrankung am individuell untersuchten Gelenk dokumentiert werden. Damit ist frühzeitig das bildgebende Korrelat für die Diagnose einer RA möglich. In der Basisdiagnostik wird die Sonografie durch das Röntgen ergänzt. In der Regel sollten Röntgenaufnahmen des Hand- und Fußskeletts beidseitig und in 2 Ebenen durchgeführt werden. Ergänzend können Röntgenaufnahmen an klinisch betroffenen Gelenken durchgeführt werden.

Während die CT nur mit hochauflösender Technik (Mikro-CT) einem Beitrag zur bildgebenden RA-Diagnostik leisten kann, ermöglicht die MRT eine dreidimensionale Beurteilung aller am Gelenksaufbau beteiligten Strukturen (Gelenkkapsel, Knorpel, Synovialis und Knochen). Es gelingt auch sicher, frühe ossäre Manifestationen (z. B. Knochenmarksödem) sowie Synovitis und Tenosynovitis darzustellen.

Prof. Dr. med. Herbert Kellner
Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,
Gastroenterologie und Physikalische Medizin
Romanstr. 9, 80639 München

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