Das ASyS, bei dem eine pathogene Rolle von autoreaktiven B-Zellen wahrscheinlich ist, kann trotz diverser Therapieoptionen wie Glukokortikoiden (GK), i.v. Immunglobulinen (IVIG), Anti-T-Zell- und Anti-B-Zell-Therapien (z. B. Rituximab) refraktär sein und ist daher mit einer erhöhten Mortalität verbunden. In Anbetracht der Pathophysiologie des ASyS lag es nahe, auch in dieser Indikation eine CD19 CAR-T-Zell-Therapie zu erproben.
Vorgestellt wurde jetzt der Fall eines 41-jährigen Mannes mit seit 18 Monaten bestehendem, per Muskelbiopsie bestätigtem, mehrfach therapierefraktärem ASyS (erhöhte CK-Konzentrationen >1.000 U/l), Muskelentzündung im MRT, interstitieller Lungenerkrankung [ILD], Raynaud-Syndrom, periorbitales Ödem, Anti-Jo1-Autoantikörper). Gescheitert waren u. a. Versuche mit oralen GK (10-250 mg Prednisolon/Tag); i.v. Rituximab (RTX, 2x 1 g) führte nur temporär zu einer Verbesserung, ein folgender RTX-Zyklus (1x 1 g) brachte keinen Erfolg. Eine IVIG-Therapie (2 mg/kg), gefolgt von oralem Tacrolimus (10 mg/Tag für 4 Monate) brachte wieder nur für kurze Zeit eine Besserung bis zum nächsten Rezidiv. Auch ein dritter Versuch mit i.v. RTX (2x 1 g) und i.v. Cyclophophamid (1 g/m2) bot keine Remission.
Beeindruckende Besserung von Antisynthetase-Syndrom
Angesichts des schlechten Zustands des Patienten mit v. a. schwerer Muskelschwäche, Schmerzen und starker Dyspnoe aufgrund Alveolitis und ILD (bis zu 50 l/min. O2 nasal) und deutlich erhöhten Laborwerten (CK 9.305 U/l; Myoglobin 2.148 mg/l, CRP 21,7 mg/l) wurde nach GK-Tapering und keiner weiteren immunsuppressiven Therapie eine CAR-T-Zell-Therapie durchgeführt. Nach einer wohl der kompletten B-Zell-Depletion (für ca. 100 Tage) und CAR-T-Zell-Aktivierung geschuldeten transienten Verschlechterung der Myalgie und einem CK-Anstieg auf 13.600 U/l (womöglich Zeichen eines Zytokin-Freisetzungssyndroms, CRS) für 3 Tage kam es danach zu einer raschen Verbesserung der körperlichen Funktion in allen Hauptkomponenten des International Myositis Assessment and Clinical Studies (Group IMACS)-Kriteriums, so bei der Muskelstärke (Anstieg von 115 auf 149/150 nach 180 Tagen) und Muskelausdauer. Weitere Verbesserungen zeigten sich bis Tag 180 im 30 Sekunden-Sit-to-Stand-Test (von 0 auf 7) und der maximalen Gehdistanz (von 10 m auf >5 km). CK (102 U/l), Myoglobin (70 mg/l) sowie andere Laborwerte normalisierten sich, Anti-Jo1-Antikörper waren nicht mehr nachweisbar. Die extramuskuläre Krankheitsaktivität des ASyS nahm ab mit einer starken Verbesserung im ACR/EULAR Total Improvement Score (TIS) zu Tag 46 (TIS 87,5) und Tag 180 (TIS 98). Das MRT der Schenkel zeigte eine völlige Resolution der Myositis-Läsionen, die Dyspnoe verbesserte sich (keine weitere O2-Supplementation) und das CT ergab eine komplette Regression der Alveolitis. Die Sicherheit der CAR-T-Zell-Therapie war gut, Nebenwirkungen (Fieber im Rahmen eines milden Grad 1-CRS) waren mit Paracetamol und Tocilizumab 3x 720 mg schnell beherrschbar.
Nach dem Einsatz bei SLE wurde somit nun auch beim Antisynthetase-Syndrom der enorme Nutzen der CAR-T-Zell-Therapie bei zugleich bislang guter Sicherheit bestätigt – wie lange sich der Therapieerfolg fortsetzt, muss die Zeit zeigen. Der Patient ist für nunmehr 6 Monate in Remission, und dies ohne jegliche Immunsuppressiva oder GK auch nach erfolgter B-Zell-Rekonstitution. Auf weitere Daten aus der CASTLE-Studie kann man bereits gespannt sein.
Quelle: Lancet 2023; 401(10379): 815-818
