Das 2023er-Update der PsA-Empfehlungen war schon deshalb unumgänglich, da seit der letzten Fassung aus 2019 mit den beiden Interleukin (IL)-23-Inhibitoren Guselkumab und Risankizumab, dem Januskinase (JAK)-1-Inhibitor Upadacitinib und zuletzt dem IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab neue Therapieoptionen zugelassen wurden, auch wurden seitdem strategisch relevante Studien veröffentlich. An der Erstellung der Empfehlungen gemäß den EULAR SOPs mit Fokus auf muskuloskelettale Manifestationen waren 36 Task Force-Mitglieder (darunter 27 Rheumatologen) aus 19 Ländern (auch Australien, Japan, Kanada und USA) beteiligt. Ergebnis eines systematischen Literaturreviews waren nach der finalen Abstimmung sieben (statt zuvor sechs) „Overarching Principles“ und elf (statt zuvor zwölf) Empfehlungen, nur vier blieben unverändert, sieben sind neu oder wurden modifiziert.

Die neuen Empfehlungen im Überblick

Nicht näher eingegangen sei auf die übergreifenden Prinzipien, da nur zwei der früheren sechs minimal in puncto Wording geändert wurden. Neu hinzugekommen ist (v. a. beeinflusst durch die Warnhinweise zu JAK-Inhibitoren) die Maßgabe, dass bei der Wahl der Therapie Sicherheitsaspekte bestimmter „mode of actions“ berücksichtigt werden sollten, um das Nutzen/Risiko-Profil zu optimieren. Unverändert blieb Empfehlung 1), wonach die Therapie am Erreichen einer Remission oder alternativ niedrigen Krankheitsaktivität mit regelmäßiger Bestimmung der Krankheitsaktivität und Anpassung der Therapie ausgerichtet werden sollte („Treat-to-target“). Modifiziert wurde Empfehlung 2) mit einer relativen Abwertung von NSAR und Steroiden: NSAR können zur Linderung muskuloskelettaler Zeichen und Symptome eingesetzt werden, lokale Glukokortikoid (GK)-Injektionen (keine systemischen GK!) können als Zusatztherapie erwogen werden. Hintersinn: der frühere Einsatz von csDMARDs. Noch stärker erfolgt eine Ausrichtung auf den Phänotyp. Modifiziert wurde somit Empfehlung 3): Bei Patienten mit Polyarthritis oder Mono/Oligoarthritis mit negativen prognostischen Faktoren (z. B. strukturelle Schäden, erhöhtes CRP/ESR, Dakytlitis oder Nagelbeteiligung) soll rasch ein csDMARD initiiert werden, bei klinisch relevanter Hautbeteiligung wird dabei Methotrexat (MTX) präferiert. Unverändert blieb Empfehlung 4), wonach bei unzureichendem Ansprechen auf ≥1 csDMARD ein bDMARD begonnen werden sollte. Aufgrund ähnlicher Ansprechraten in puncto Gelenke werden keine spezifischen bDMARDs präferiert (siehe z. B. die H2H-Studien mit IL-17A-Inhibitoren vs. Adalimumab). Modifiziert wurde Empfehlung 5): Bei peripherer Arthritis und unzureichendem Ansprechen auf ≥1 bDMARD, oder wenn ein bDMARD unangemessen ist, kann nach Berücksichtigung von Sicherheitsaspekten ein JAK-Inhibitor erwogen werden (auch dies eine Reaktion auf die EMA-Entscheidung). Unverändert blieben die Empfehlungen 6) und 7), wonach bei milder Erkrankung und unzureichendem Ansprechen auf ≥1 csDMARD, wenn weder ein bDMARD noch JAK-Inhibitor angemessen sind, ein PDE-4-Inhibitor (=Apremilast) erwogen werden kann. Bei eindeutiger Enthesitis und inadäquatem Ansprechen auf NSAR oder lokale GK-Injektionen kann ein bDMARD erwogen werden.

Modifiziert wurde Empfehlung 8): Bei Patienten mit klinisch relevanter axialer Erkrankung mit unzureichendem NSAR-Ansprechen kann eine Therapie mit einem IL-17A-, TNF, IL-17A/F-Inhibitor oder JAK-Inhibitor (siehe oben) erwogen werden (hier orientierte man sich primär an der Zulassung bei axialer SpA und ließ die IL-23-Inhibition außen vor). Neu ist Empfehlung 9): Die Wahl des Therapieprinzips sollte nicht-muskuloskelettale Manifestationen der PsA berücksichtigen. So sollte bei klinisch relevanter Hautbeteiligung ein IL-17A-, IL-17A/F-, IL-23- oder IL-12/23-Inhibitor präferiert werden, bei Uveitis ein monoklonaler Anti-TNF-Antikörper und bei CED ein monoklonaler Anti-TNF-Antikörper, IL-12/23-, IL-23- oder JAK-Inhibitor (siehe oben). Modifiziert wurde Empfehlung 10): Bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit eines bDMARD oder JAK-Inhibitors, sollte der Wechsel auf ein(en) anderes bDMARD oder JAK-Inhibitor erwogen werden, dies auch innerhalb derselben Substanzklasse. Gleich blieb Empfehlung 11), wonach bei anhaltender Remission ein Tapering von DMARDs erwogen werden kann. Ein Therapiealgorithmus steht noch aus, ein weiteres Zugehen auf die GRAPPA-Empfehlungen ist unverkennbar. (1)

EULAR Points to consider: Progression zur PsA

Eine 30-köpfige, multidisziplinäre EULAR Task Force aus 13 Ländern formulierte auf Basis eines systematischen Literaturreviews und gemäß den EULAR SOPs erstmals Points to consider (PtCs) für den Übergang von der Psoriasis (Pso) zur PsA bzw. zu deren Prävention; dabei wurden drei Stadien berücksichtigt: Pso-Patienten mit erhöhtem PsA-Risiko (Nagelbeteiligung, Adipositas, schwere Pso), subklinische PsA (erhöhtes Risiko infolge Arthralgie, abnorme Bildgebung) und klinische PsA (sich meist als Synovitis präsentierend). Das Ergebnis waren fünf „Overarching Priniples“ und zehn PtCs. Erstere besagen, dass Pso-Patienten zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine PsA entwickeln können, für die Prävention bzw. Frühdiagnostik eine enge Kooperation von Dermatologen und Rheumatologen wichtig ist, dass die Identifizierung von PsA-Risikofaktoren bei Pso die Therapiewahl bei der Pso beeinflussen kann, dass Rheumatologen eine Schlüsselrolle bei Diagnose und Management der PsA innehaben und bestimmte systemische Pso-Therapien das PsA-Risiko reduzieren könnten.

Zu den PtCs: Bei Pso-Patienten sollte eine Arthralgie unter Berücksichtigung alternativer Diagnosen wie Arthrose und Fibromyalgie als PsA-Risikofaktor betrachtet werden. Gelenk- und enthesiale Schmerzen sowie funktionelle Einschränkungen sollten regelmäßig erfragt werden, und bei Vorliegen die Überweisung an einen Rheumatologen erwogen werden. Eine Bildgebung auf eine synovio/enthesiale Beteiligung kann helfen, PsA-Risikopatienten zu identifizieren. Abnorme Befunde bei fehlenden muskuloskelettalen Symptomen sollten sorgfältig erörtert werden, um unangemessene Therapien zu vermeiden. Die Kombination aus muskuloskelettalen Symptomen und Abnormitäten in der Bildgebung bei Pso, aber ohne PsA-Diagnose, sollte als Eingangskriterium für klinische Studien zur Prävention der Transition zur PsA erachtet werden. Im Kontext klinischer Studien sollten Pso-Patienten mit klinisch evidenter Synovitis als PsA betrachtet werden, nachdem alternative Diagnosen ausgeschlossen wurden. Bei Pso-Patienten, die eine systemische Therapie benötigen, sollte das Risiko für eine Transition zur PsA bei der Therapiewahl berücksichtigt werden. Bei Pso-Patienten mit Adipositas, Nagelbeteiligung und/oder schwerer Pso sollte langfristig  von einem erhöhten Risiko für PsA ausgegangen werden. Pso-Patienten sollten über das PsA-Risiko informiert und animiert werden, verdächtige Symptome zu melden, um die PsA-Früherkennung zu erleichtern. Last but not least: Risikofaktoren für eine PsA-Entwicklung sollten über die Zeit regelmäßig erfasst werden. (2, 3)

Quellen:
1   EULAR Recommendations Session, Mailand, 3. Juni 2023   
2   Ann Rheum Dis 2023; 83 (Suppl 1): 42 (OP0062)
3   Ann Rheum Dis 2023; doi: 10.1136/ard-2023-224148