einer Spondylarthritis (SpA) verändert werden, und zwar mit einer kumulativen Inzidenz innerhalb von 15 Jahren von 10,4 % für Männer und 8,1 % für Frauen. Am häufigsten handelte es sich um eine Psoriasis-Arthritis (49 %), gefolgt von axialer SpA (43 %) und CED-assoziierten Diagnosen (8 %). Bei Nicht-Ansprechen solcher Patienten sollte daher frühzeitig die Diagnose hinterfragt werden.
DMARD-Eskalation und Update zu JAK-Inhibitoren
Nach der DGRh-Leitlinie zum Therapiemanagement der RA und den fast identischen Empfehlungen der EULAR steht nun auch das Update des ACR zur Verfügung, das sich bei Ersteinstellung auf ein csDMARD (primär Methotrexat, MTX) konditional für einen Verzicht auf Glukokortikoide (GK) ausspricht, was in der Praxis kaum möglich sein dürfte. Teilweise praktiziert wurde dies in der Strategiestudie NORD-STAR, wo bei Patienten mit sehr früher RA zwei Strategien mit MTX plus Prednisolon oder Sulfasalazin/Hydroxychloroquin (jeweils mit obligaten i.a. Triamcinolon-Injektionen) mit MTX-bDMARD-Kombinationen (hier waren die i.a.-Injektionen fakultativ) verglichen worden. In allen Armen wurde nach 24 Wochen ohne große Unterschiede ein gutes Ansprechen (CDAI-Remission) erreicht, was letztlich die derzeitige MTX-Erststrategie bestätigt und auch den Nutzen von (den in der Praxis aber oft schwer realisierbaren) i.a. Trimacinolon-Injektionen verdeutlicht. Nach unzureichendem MTX-Ansprechen scheint neuen schwedischen Daten zufolge die Kombination von MTX mit einem bDMARD mehr Patienten kurz- und langfristig in Remission zu bringen als eine Triple-Therapie – dies gilt potenziell auch für Fälle ohne schlecht Prognose bzw. hohe Aktivität.
Ob nach csDMARD-Versagen zunächst ein bDMARD oder Januskinase (JAK)-Inhibitor eingesetzt wird, muss individuell entschieden werden. Präferiert wird die Kombination mit MTX, obwohl inzwischen klar ist, dass dessen sukzessives Weglassen oft ohne Einbußen in der Wirksamkeit möglich ist. Theoretisch wären die JAK-Inhibitoren (als Monotherapie) auch eine gegenüber MTX besser wirksame Ersttherapie bei früher RA, wie zuletzt die SELECT-EARLY-Studie zu Upadacitinib oder FINCH-3-Studie zu Filgotinib zeigten, eine Änderung der Leitlinien in diese Richtung ist aber kaum zu erwarten. Abzuwarten bleiben auch die im Zuge der ORAL Surveillance-Studie zur Sicherheit von Tofacitinib losgetretenen Entwicklungen. So erweiterte die FDA die „Black-Box“-Warnungen auf alle dort verfügbaren JAK-Inhibitoren, was durchaus fragwürdig erscheint. Definitive Aussagen sind derzeit schwierig, da sich alles auf einen Vergleich mit TNFα-Inhibitoren bezieht, die womöglich ihrerseits protektive Effekte haben, und bisherige Registerdaten zu JAK-Inhibitoren kein solches Exzessrisiko anzeigen.
Besondere Situationen und Therapiedeeskalation
Interessant sind die ACR-Leitlinien bezüglich ihrer Empfehlungen zu speziellen Situationen in der Praxis. So wird u. a. bei Nodulosen primär MTX und erst bei einem Progress die Umstellung auf ein anderes DMARD empfohlen, auch bei RA-ILD wird zum Einstieg mit MTX geraten. Dies gilt auch bei NAFLD bei normalen Transaminasen. Bei fehlender Infektneigung kann bei Hypogammaglobulinämie Rituximab fortgeführt werden, bei Lymphomen ist es die erste Wahl. Bei chronischer Hepatitis soll bei bDMARD/tsDMARD-Gabe eine antivirale Therapie (mit Monitoring) erfolgen. Zur Kombination von csDMARDs und möglichst Verzicht auf GK wird bei schwerwiegenden Infektionen geraten. Bei atypischer Mykobakteriose werden csDMARDs und Abatacept empfohlen – eine genauere Lektüre ist hier sicher empfehlenswert. Weiter als DGRh und EULAR geht der ACR in seinen Empfehlungen zur Deeskalation, indem er sich bei mit MTX plus bDMARD oder tsDMARD behandelten RA-Patienten zunächst bedingt für ein schrittweises Absetzen von MTX ausspricht. Ansonsten wird ein schrittweises (möglichst über Dosisreduktion) gegenüber dem abrupten Absetzen eines DMARDs präferiert, so Fleck.
Quelle: Plenarsitzung „Neue Behandlungskonzepte bei Arthritis“, DGRh-Kongress, 16. September 2021
