Abweichend von der Tradition früherer Verbesserungen für das Gesundheitssystem stellen die Vorschläge nicht nur strukturelle Änderungen dar. Es sind bereits erste Ansätze von Versorgungszielen enthalten, wenn sie auch noch nicht als wirkliche Ziele im Sinne der SMART-Forderungen formuliert sind. Einige der Ziele sind sogar implizit mit Werten verbunden. In der Initiative Strategiewechsel jetzt! (2) wurden 5 Kernelemente für eine Neuausrichtung des Gesundheitssystems postuliert: Gesundheits- und Versorgungsziele, Patientenorientierung, Bedarfsorientierung, Verantwortung und Transparenz (Abb. 1).
Analysiert man die Aussagen des Koalitionsvertrages in diesem Sinne, so kann man eine Strategie für die Umsetzung ableiten. Dazu werden die Aussagen (jeweils fett hervorgehoben) diesen fünf Kernelementen zugeordnet.
Gesundheits- und Versorgungsziele
Gut versorgt und gepflegt: Klingt als erste Überschrift viel-versprechend. Allerdings muss klar definiert werden, was „gut“ konkret bedeutet. „Gut“ kann sich auf Inhalte, Umfang, Patienten, Werte, Organisation oder Effizienz beziehen. An dieser Stelle kann das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12, SGB V weiterhelfen. „Gut“ bedeutet aber auch, dass Zielkonflikte erkannt und möglichst vermieden werden. An erster Stelle stehen dabei die ungelösten Konflikte aus Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit (§ 70 SGB V). Zur Realisierung dieser ersten Forderung sollten diese Festlegungen dringend operationalisiert werden. Die Gutachten des Sachverständigenrates zum Thema „Unter- Über- und Fehlversorgung“ liefern dazu wertvolle Hinweise (3). Die Spezifikation „SMART“ verlangt, dass der Umsetzungsgrad dieser Forderung regelmäßig transparent berichtet werden muss (vgl. dazu Kernelement 5 weiter unten).
Aufbruch in eine moderne, sektorübergreifende Politik: „Modern“ klingt immer gut, bleibt aber oft eine leere Floskel. Also stellt sich genau wie beim Begriff „gut“ die Frage nach der Definition und nach der Messbarkeit. Allein schon die Verbindung von „modern“ und „sektorübergreifend“ lässt Zweifel aufkommen, denn ein modernes Gesundheitssystem kennt gar keine Sektoren. Das ist eine reine Erfindung aus Deutschland. Die Dysfunktionalität einer Sektortrennung ist fast allen bekannt. Deshalb hatte der Gesetzgeber bereits 1997 das GKV-Neuordnungsgesetz (4) verabschiedet, das in Modellvorhaben Möglichkeiten zur Überwindung der Sektorierung schaffen sollte. Es gibt neue Ansätze. Aber wirklich gelungen ist die Integration bis heute nicht. Die heilige Kuh einfach zu schlachten, hat sich noch keine Koalition zugetraut. Eine wichtige und dringend zu realisierende Forderung!
Lehren aus der Pandemie werden gezogen: Zieht man die Lehren aus den Erfahrungen in der Gesundheitsversorgung während der Pandemie, so kann dies ein erster Anhalt sein, was prioritär geändert werden muss. Darüber wird bereits umfassend diskutiert. Allerdings wird in vielen Bereichen eine mangelhafte Dokumentation beklagt, die eine Analyse mit Methoden der Versorgungsforschung nicht zulässt. Ein erster, für Juni anvisierter Bericht wurde bereits verschoben. Zusätzliche Hilfestellung könnte der Bericht über die Übung LÜKEX 07 geben, der 2013 dem Bundestag zugeleitet wurde. (5)
Digitalisierung: Ein Dauerbrenner. Solange Digitalisierung als Querschnittsaufgabe zwischen den verschiedenen Ressorts betrachtet wird, solange wird es keine wirkliche Digitalisierung geben. Das richtige Mindset muss seinen Weg erst noch in die Köpfe der Politiker finden. Als erstes wäre zwingend ein Masterplan für die Bundesrepublik Deutschland erforderlich (2), der mit entsprechenden Initiativen in Europa kompatibel sein muss. Die situativen und opportunistischen Ansätze scheitern in der Realität an den diversen Partikularinteressen (Arztausweis, ePA, eRezept, eAU, etc.).
Stabile Finanzierung: Eine Neuausrichtung der Finanzierung wird seit Jahren in allen Bereichen diskutiert und als dringend erforderlich angesehen. Allerdings werden die für Deutschland spezifischen Charakteristika wie die Duale Finanzierung im stationären Bereich, veraltete GOÄ im ambulanten Bereich sowie die Trennung von GKV und PKV in der Versicherung nicht wirklich optimiert. Stabilität wird nur erreicht, weil Steuerzahler immer wieder mit Ausgleichszahlungen einspringen.
Innovationen: Innovationen sind selbstverständlich. Ein modernes Gesundheitssystem kommt ohne Innovationen nicht aus. Innovationen sind aber kein Selbstzweck, außerdem kosten sie immer Geld. Die Initiative Strategiewechsel jetzt! geht darüber hinaus und schlägt ein lernendes System vor. Damit werden Innovationen in den Zusammenhang zwischen dem Versorgungsbedarf und dem bereits Erreichten hergestellt.
Patientenorientierung
Menschlich und qualitativ hochwertig: Ein Klassiker, der eigentlich bereits im §70 SGB V angesprochen ist. Die Aussagen des Gesetzes wurden bisher nicht operationalisiert. Wissenschaftliche Evidenz ist für die Inhalte der Versorgung unverzichtbar und die Notwendigkeit von Patientenorientierung ist unbestritten. Bleibt die Wirtschaftlichkeit. Hier helfen Professionalität mit klaren Verantwortlichkeiten, konsequente Effizienz in der Leistungserbringung und Transparenz über das Erreichte deutlich weiter. Es ist kein Hexenwerk, wenn man nur die umfangreichen Mittel richtig einsetzen würde.
Verbesserte Arbeitsbedingungen: Seit Jahren wird den Arbeitsbedingungen der Mitarbeiter zu wenig Beachtung geschenkt. Kommerzialisierung und reduzierte Wertschätzung haben neben anderen Gründen die Anzahl der Pflegenden drastisch reduziert. Allein die Professionalität und das Engagement zahlreicher Leistungserbringer hat uns während der Pandemie vor Schlimmerem bewahrt.
Bedarfsorientierung
Bedarfsgerechte Versorgung: Eine enorm wichtige Forderung. Der Übergang von einer angebotsorientierten zu einer bedarfsorientierten Versorgung ist seit Jahren überfällig. Gutachten und Studien im stationären (6) und ambulanten Bereich (7) haben gezeigt, dass dies ohne Verlust an Versorgungsqualität möglich ist. Ein modernes (s. o.) Gesundheitssystem ist strikt am Bedarf ausgerichtet. Wie sonst sollten die enormen Ressourcen sinnvoll allokiert werden? Mit einer konsequenten Bedarfsorientierung könnte man die Probleme von Unter-, Über- und Fehlversorgung leichter identifizieren und lösen.
Verantwortung
Ein Koalitionsvertrag zeigt den Rahmen, in dem das Gesundheitssystem verbessert werden soll. Eine professionelle Umsetzung erfordert dringend eine smarte Formulierung von Zielen und eine klare Zuordnung von Verantwortung. In der Verbindung mit Transparenz ist dann leicht nachvollziehbar, inwieweit die geplanten Veränderungen umgesetzt werden. Mit einer Stärkung von Selbstorganisation statt Selbstverwaltung könnte man der hohen Professionalität der Leistungserbringer in Medizin, Pflege und Organisation mehr Raum geben. So könnte auch eine Reorganisation des früher sehr wertvollen G-BA zu einer wertvollen Einrichtung für die Neuausrichtung des Gesundheitssystems weiterentwickelt werden.
Transparenz
Digitalisierung: Digitalisierung ist die Voraussetzung für eine angemessene Transparenz im Gesundheitssystem. Allerdings sollte dazu die Digitalisierungsstrategie nicht „regelmäßig fortgeschrieben“ werden, was ja zu den bekannten Problemen mit ePA, eAU, eRezept, Arztausweis, etc. geführt hat. Vielmehr ist endlich ein fundierter Masterplan erforderlich. Darin sollte dann auch geklärt sein, dass Digitalisierung in erster Linie die Patientenversorgung verbessern und die Leistungserbringer in ihrer täglichen Arbeit unterstützt werden sollen. Hinweise gibt ein Positionspapier des Deutschen Ethikrates. (8)
Was bedeutet das für die Rheumatologie?
Aufbruch in eine moderne, sektorübergreifende Politik
Zur Aussage im Koalitionsvertrag „Um die Ambulantisierung bislang unnötig stationär erbrachter Leistungen zu fördern, setzen wir zügig für geeignete Leistungen eine sektorengleiche Vergütung durch sogenannte Hybrid-DRG um“: Damit will die Ampelkoalition einen erneuten Versuch starten, die Sektorengrenze durchlässiger zu machen und die Ambulantisierung zu stärken. Die Einführung solcher Hybrid-DRGs würde die Abläufe im deutschen Gesundheitswesen erheblich verändern. Unklar ist hingegen, welche Gestalt die sektorengleiche Vergütung am Ende annehmen wird.
Für die Rheumatologie ist die ASV Rheuma ein möglicher Weg. Allerdings ist diese für niedergelassene Ärzte ungleich schwieriger umzusetzen als für Kliniken mit der vorhandenen internen Organisation: Aktuell sind laut ASV-Servicestelle 65 rheumatologische ASV-Teams mit Erwachsenen-rheumatologischer Teamleitung tätig.
Stabile Finanzierung
Die GOÄ ist mehr als 30 Jahre alt und wartet vergebens auf elementare Anpassungen an zeitgemäße Diagnostik- und Therapieverfahren. Insbesondere komplexe, multimodale Behandlungsmethoden lassen sich im alten System nicht sinnvoll abbilden.
Für eine Stabilisierung könnten Lösungen für einige Dauerkonflikte zumindest in Gang gesetzt werden: Gleiche Vergütung für gleiche Leistungen (ambulant und stationär), Aufhebung der dualen Vergütung in der Krankenhausvergütung, grundlegende Reform des DRG-Systems, Orientierung der Vergütung an erzielten Outcomes (Value-based HealthCare), Zusammenführung von GKV- und PKV-System.
Bedarfsgerechte Versorgung
Der Versorgungsbedarf für rheumatologische Krankheitsbilder wächst seit Jahren. Dabei nehmen sowohl die Inzidenzen als auch die Komplexität der Behandlungen zu. Um eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten, werden doppelt so viele Rheumatologen wie bisher benötigt. Ein Rheumatologe kann bis zu 50.000 Bürger betreuen (aber nicht wie heute 100.000). Die zwangsläufig folgenden Wartezeiten kann auch kein TSVG reduzieren, ohne die Qualität der Versorgung negativ zu beeinflussen. Dazu müsste die Weiterbildungsordnung modernisiert und die Fixierung auf 2.000 Weiterbildungsstellen für alle Fachärzte aufgehoben werden.
Eine Grundlage sollte die Verbindung von bundesweiter und regional angepasster Bedarfsplanung bilden. Durch einen konsequenten Leitlinienbezug mit angepasster Priorisierung und entsprechende Transparenz könnte dann auf eine Deckelung verzichtet werden, die sich fast ausschließlich an Kosten orientiert.
Dr. rer. nat. Dr. med. Klaus Piwernetz
medimaxx health management GmbH
Brienner Str. 55
80333 München
*Literatur beim Verfasser
