Kollagenosen

Ziele und Therapien bei SLE im Fokus

Prof. Dr. Matthias Schneider

Prof. Dr. Matthias Schneider

Über neue Erkenntnisse zu Diagnostik, Verlauf und Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) berichtete auf dem DGIM-Kongress Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf. Auch aktuelle Entwicklungen zur Behandlung der systemischen Sklerose (SSc) und Myositis wurden in Mannheim dargelegt.

Beim SLE kommt es zur Verhinderung langfristiger Organschäden entscheidend auf eine rasche Diagnosesetellung an. Hilfreich könnte hierbei mit einer Sensitivität und Spezifität von 94 bzw. 75 % ein kürzlich vorgestellter serologischer SLE-Ausschlusstest namens SLE-Key sein, erläuterte Schneider. Ist die SLE-Diagnose gesichert, sind sofort fünf Basismaßnahmen einzuleiten, die stets den Knochenschutz (Vitamin D 20.000 IU/Woche), die Gabe von Hydroxychloroquin 200 mg/Tag zur Verbesserung der Prognose, Sonnenschutz (LSF50), Impfschutz (inklusive Influenza und Pneumokokken) und die Erfassung und Reduktion des Arteriosklerose-Risikos beinhalten.

Aktuelle Studiendaten zu SLE und Lupus nephritis

Wie die Daten einer großen internationalen Inzeptionskohorte bestätigen, gehört die bei fast 40 % der SLE-Patienten auftretende, mit schwerer Niereninsuffizienz und erhöhter Mortalität assoziierte Lupus nephritis (LN) unverändert zu den gefährlichsten und sich oftmals schon früh im Verlauf manifestierenden SLE-Komplikationen. Als wichtigster Prädiktor für das langfristige renale Outcome wurde dabei das Ausmaß der Proterinurie nach 12 Monaten identifiziert, so Schneider. Gelingt es, diese frühzeitig abzusenken, ist mit einem deutlich besseren Langzeit-Outcome zu rechnen, ergab das 10-Jahres-Follow-up des MAINTAIN Nephritis Trials. In der Erhaltungstherapie konnte dabei langfristig keine Überlegenheit von Mycophenolat Mofetil (MMF) gegenüber Azathioprin nachgewiesen werden. Im Vergleich zu sowohl MMF als auch i.v.-Cyclophosphamid vorteilhafte Ergebnisse bei Lupus nephritis wurden in einer Metaanalyse für Tacrolimus berichtet, jedoch sprach sich Schneider für eine sehr vorsichtige Interpretation dieser fast nur chinesische LN-Patienten einschließenden Studien aus.     

Während im vergangenen Jahr mit dem Anti-CD22-Antikörper Epratuzumab und Anti-BAFF-Antikörper Tabalumab gleich zwei vielversprechende SLE-Therapiekandidaten in den jeweiligen Phase-III-Studien gescheitert sind, konnten die positiven Erfahrungen zu dem in dieser Indikation zugelassenen BLyS-spezifischen Inhibitor Belimumab in einer weiteren Phase-III-Studie zu einer neuen s.c.-Applikation bestätigt werden. Vor allem bei Patienten mit einer zu Beginn hohen Krankheitsaktivität im SLEDAI konnte ein nach 52 Wochen versus Placebo signifikant besseres SRI-4-Ansprechen und eine Reduktion schwerer Schübe um 50 % unter Beweis gestellt werden.

Aussichtsreich für die Zukunft erscheinen überdies das in der APRIL-SLE-Studie geprüfte Fusionsprotein Atacicept, das in höherer Dosierung eine sehr gute Wirksamkeit zeigt, aber auch ein erhebliches Risiko für schwere Nebenwirkungen birgt, sowie als neueres Therapieprinzip der Anti-Interferon (IFN)α-Antikörper Anifrolumab, der ebenfalls erste positive Daten in Phase-II generierte. Ein gewisser Knackpunkt könnte wie schon zuvor bei Sifalimumab die unklare Dosis-Wirkungs-Beziehung sein.   

Immer stärker in den Fokus rückt beim SLE das Therapieziel Remission, für das im Rahmen des DORIS-Projektes erste Kriterien erarbeitet wurden. Nur bei etwa einem Drittel der SLE-Patienten wird derzeit tatsächlich eine anhaltende Remission erreicht und nur in 15 % der Fälle gelingt dies ohne den Einsatz der langfristig ihrerseits selbst zu Organschäden beitragenden Glukokortikoide, verwies Schneider auf aktuelle Studiendaten. Hohe Hürden für das Erreichen einer prolongierten Remission, die mit einem deutlich reduzierten Risiko für Krankheitsschäden (Damage) assoziiert ist, sind insbesondere vaskulitische, renale und hämatologische SLE-Manifestationen. Eindringlich wies der Experte daraufhin, dass derzeit noch zu viele Patienten trotz bestehender SLE-Manifestationen als in Remission befindlich eingestuft würden. Ein konsequenteres Erfassen von Risikofaktoren und Manifestationen sowie ein am Ziel einer echten Remission ausgerichtetes Therapiemanagement muss noch stärker in den rheumatologischen Fokus rücken, mahnte Schneider. 

Update zu systemischer Sklerose und Myositis 

Defizite machte Schneider bei der SSc mit einem Blick auf Daten aus dem Deutschen Netzwerk für Systemische Sklerodermie (DNSS) aus. Zwar erhalten bei Vaskulopathien wie dem Raynaud-Phänomen, den digitalen Ulzera sowie der pulmonalen Hypertonie immer mehr SSc-Patienten eine vasoaktive Therapie, oft jedoch auch nicht oder nicht in adäquater Form z. B. als Kombinationstherapie, obwohl sich diese nach den positiven Ergebnissen aus mehreren Studien und Real-life-Kohorten immer stärker durchsetzen sollte. Insgesamt fehle es bei vielen Kollagenosen jenseits des SLE an der Verfügbarkeit randomisierter, klinischer Studien (RCTs), weshalb Schneider auch ausdrücklich die Durchführung einer solchen RCT bei der juvenilen Dermatomyositis begrüßte. Zusätzlich zu den Erfahrungen aus der Praxis bestätigte diese die Überlegenheit einer Kombinationstherapie aus Prednison und MTX gegenüber einer alleinigen Glukokortikoid-Therapie oder dessen Kombination mit Ciclosporin.   m         

Quelle: Symposium „Highlights Rheumatologie 2015/16“, DGIM-Kongress, Mannheim, 9. April 2016