Update zu Klassifikationskriterien und Therapieoptionen

Prof. Dr. Bernhard Hellmich

Zu den Highlights auf dem Gebiet der Vaskulitiden zählten in den vergangenen 12 Monaten die überarbeitete Chapel Hill-Klassifikation, fundamentale Erkenntnisse zur Genetik der ANCA-assozierten Vaskulitiden sowie neue Daten zur Therapie mit konventionellen Immunsupppressiva und Rituximab. Die wichtigsten Neuigkeiten fasste Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Plochingen, auf dem DGRh-Kongress zusammen.

Die Vaskulitiden werden international nach der im Jahr 1994 publizierten Chapel Hill-Nomenklatur definiert und eingeteilt. Basierend auf den Ergebnissen einer erneuten Konsensuskonferenz wurde die Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden jetzt grundlegend überarbeitet, so Hellmich. Dem allgemeinen Trend folgend bei Krankheitsbezeichnungen Eponyme zu verlassen, wurden auch in der neuen Chapel Hill-Nomenklatur vertraute Krankheitsbezeichnungen durch neue Namen ersetzt. Die Einteilung der Vaskulitiden umfasst nun sieben unterschiedliche Kategorien. Neu sind unter anderem die Abgrenzung von Vaskulitiden einzelner Organe (z. B. die primäre zerebrale Vaskulitis oder die isolierten Vaskulitiden) in einer gemeinsamen Gruppe als auch die Unterscheidung separater Kategorien für die sekundären Vaskulitiden im Rahmen von Systemerkrankungen (z. B. Rheumatoide Vaskulitis) und anderer bekannter Ätiologie (z. B. durch Infektionen oder Medikamente induziert).

Chapel Hill-Klassifikation im Wandel

Eine wesentliche Änderung betrifft die Kleingefäßvaskulitiden. Hier werden jetzt auch in der Chapel Hill-Klassifikation die Mikroskopische Polyangiitis (MPA), Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) unter dem Überbegriff ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) zusammengefasst und von den Immunkomplexvaskulitiden abgegrenzt. Die in der neuen Nomenklatur vorgenommene AAV-Definition ist laut Hellmich historisch bedingt und im Wesentlichen von häufigen klinischen und histopatholologischen Merkmalen geprägt.

Dass am Antikörperstatus ausgerichtete Krankheitsdefinitionen auch klinisch relevant sein könnten, zeigen Ergebnisse der bislang größten Studie zur Genetik der AAV. Interessanterweise ergab sich die stärkste genetische Assoziation nicht mit dem klinisch definierten Phänotyp, sondern mit der Spezifität des Autoantigens (MPO- bzw. PR3-ANCA). Der PR3-ANCA-Status war hochsignifikant assoziiert mit Polymorphismen von Genloci des MHC-Komplex, PRTN3, dem Gen der Proteinase-3, sowie SERPINA-1, dem Gen des alpha-1-Antitrypsin, einem Gegenspieler des Autoantigens PR3. Ein Nachweis von Anti-MPO-ANCA war wiederum mit HLA-DQ assoziiert. Zusammenfassend stützen diese Daten die Hypothese, dass die MPO- und PR3-assozierte AAV distinkte autoimmune Syndrome mit genetischer Komponente darstellen, was für die geplante Erarbeitung neuer Diagnose- und Klassifikationskriterien von Bedeutung sein dürfte, so Hellmich.

ANCA-assoziierte Vaskulitiden: Neues zur Therapie

Im Gegensatz zu den Erfahrungen beim SLE scheint Mycophenolat Mofetil (MMF) bei AAV-Patienten weniger wirksam zu sein als die Standardtherapie. Nachdem in einer prospektiven Studie unter MMF im Vergleich zu Azathioprin mehr Rezidive auftraten, zeigen als Abstract publizierte Daten der MYCYC-Studie, dass MMF auch in der Remissionsinduktion der Cyc-
lophosphamid-Standardtherapie unterlegen ist und zumindest in der kurzfristigen Anwendung keinen Sicherheitsvorteil aufweist.

Basierend auf den Ergebnissen zweier randomisierter Studien, die eine Nichtunterlegenheit einer Remissionsinduktionstherapie mit Rituximab im Vergleich zu Cyclophosphamid bei Patienten mit AAV gezeigt hatten, ist Rituximab seit April 2013 auch in Deutschland zur Remissionsinduktion zugelassen worden, führte Hellmich weiter aus. Aktuelle Ergebnisse aus zwei retrospektiven Studien geben erste Antworten auf die Frage, wie nach erfolgreicher Behandlung mit Rituximab die Remission erhalten werden kann. In einer monozentrischen Kohorte konnte durch Re-Applikationen von 1 g Rituximab alle 6 Monate die Rezidivrate auf 12 % begrenzt werden. Als Alternative zur wiederholten Gabe von Rituximab wurde in einer ebenfalls retrospektiven Analyse eine Biomarker-orientierte Re-Applikation untersucht. Allen Rezidiven ging eine Rekonstitution der B-Zellen und ein Anstieg des PR3-ANCA-Titers voraus. Basierend auf diesen Erfahrungen erhielten zahlreiche Patienten bei Rekonstitution der B-Zellen und/oder ANCA-Titer-Anstieg präventiv Rituximab. Unter diesem Regime kam es dann zu keinen weiteren Rezidiven.

Da es sich bei beiden Studien lediglich um retrospektive Analysen handelt, müssen jedoch die finalen Ergebnisse prospektiver Studien zur Remissions-erhaltenden Therapie mit Rituximab abgewartet werden, betonte Hellmich. Nach seinen Worten lassen erste als Abstract publizierte Ergebnisse der französischen MAINRITSAN-Studie jedoch erkennen, dass Rituximab bei AAV auch zur Remissionserhaltung im Vergleich zur Standardtherapie sehr gut geeignet zu sein scheint (s. Abb.).                                                                   

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013