Spondyloarthritiden - Wichtige Erkenntnisse aus Studien

Immer mehr scheint sich bei der Therapie der axialen Spondyloarthritis (axSpA) abzuzeichnen, dass von einer Dissoziation von inflammatorischer und Knochenumbau-Aktivität auszugehen ist, betonte Prof. Dr. Ulf Wagner, Leipzig. Damit stellt sich die Frage, ob die zur Reduktion der Krankheitsaktivität hochwirksamen TNF-Inhibitoren auch die röntgenologische Progression langfristig beeinflussen können, wie es mit alternativen Biologika aussieht und welche Rolle NSAR spielen.

Bei axSpA bewirken TNF-Blocker eine ausgeprägte und langfristige Reduktion der Krankheitsaktivität, für Adalimumab wurde dies kürzlich auch bei sehr frühen Patienten mit nicht-röntgenologischer (nr)axSpA demonstriert (Arthritis Rheum 2011; 63 (Suppl 10): 2486A). Zunehmend verdichten sich die Hinweise, dass mit TNF-Inhibitoren vor allem in frühen Krankheitsphasen, also wenn die Entzündung im Vordergrund steht, die größten Therapieeffekte zu erzielen sind, während die Erfolgsaussichten in späteren Phasen mit bereits ausgeprägter Ankylosierung geringer sind. Bei TNF-refraktären Patienten scheinen, so führte Wagner weiter aus, andere Biologika keine geeignete Alternative zu sein, erst kürzlich war dies für die IL-6-Inhibition mit Tocilizumab gezeigt worden (Arthritis Res Ther 2012; 14: R53).

NSAR-Effekte auf die radiologische Progression

Nachdem bislang für Anti-TNF-Therapien keine klaren Effekte auf die radiologische Progression in der Wirbelsäule im Sinne einer Syndesmophytenbildung belegt sind, geht aus einer Analyse der „German Spondyloarthritis Inception Cohort“ (GESPIC) hervor, dass NSAR hier eine wichtige Rolle spielen (Ann Rheum Dis 2012; doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201252). Hierin wurden axSpA-Patienten über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet und nach Dosis und Dauer der NSAR-Einnahme in Patienten mit hoher und niedriger Einnahme aufgeteilt.

Im Ergebnis zeigte sich laut Wagner bei jenen Patienten mit einer höheren NSAR-Einnahme eine deutlich geringere röntgenologische Progression an der Wirbelsäule über zwei Jahre im Vergleich zu Patienten mit einer geringeren NSAR-Einnahme. Dies traf aber nur in der Gruppe der Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis (AS), nicht aber bei Patienten mit (nr)axSpA zu. Der mittlere mSASSS-Anstieg als Indikator für die Bildung von Syndesmophyten betrug 0,96 in der Patientengruppe mit einer niedrigen NSAR-Einnahme im Vergleich zu nur 0,02 in der Patientengruppe mit einer höheren NSAR-Einnahme (s. Abb.). Noch eklatanter waren die Unterschiede bei jenen AS-Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für  eine radiologische Progression wie Syndesmophyten und einem hohen CRP-Wert zu Studienbeginn. Damit konnte, so Wagner weiter, eine frühere Studie bestätigt werden, derzufolge eine kontinuierliche NSAR-Einnahme offensichtlich einen positiven Effekt auf die Knochenneubildung bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis hat.                                                                           

Kompakt: Als medikamentöse First-Line-Therapie haben auch in der Ära der TNF-Blocker die NSAR zu gelten. TNF-Blocker scheinen vor allem in frühen, von der Inflammation geprägten Krankheitsphasen wirksam zu sein und werden in Studien schon vor der Bildung von Syndesmophyten eingesetzt – vergleichbare Effekte konnten für andere Biologika nicht gezeigt werden. Das Fortschreiten der Ankylosierung wird hingegen am besten durch eine konsequente Therapie mit NSAR verhindert, so das Fazit von Wagner.

Quelle: Symposium „Neue Entwicklungen in der Therapie rheumatologischer Erkrankungen“, DGIM-Kongress, Wiesbaden, 14. April 2012