Osteologie-Kongress 2015

Rheumatologische Aspekte im Fokus

Vom 12.-14. März 2015 trafen sich in der Berliner Urania erneut gut 2.000 Osteologen zum jährlichen Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2015“

Vom 12.-14. März 2015 trafen sich in der Berliner Urania erneut gut 2.000 Osteologen zum jährlichen Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2015“ unter der gemeinsamen Leitung von Prof. Dr. Dieter Felsenberg, Berlin, und Prof. Dr. Ingo Diehl, Heidelberg. Auf der DGRh-Sitzung „Rheuma und Osteologie“ wurden neue Daten zu molekularen Effekten der physikalischen Therapie bei rheumatoider Arthritis (RA) und ankylosierender Spondylitis (SpA) vorgestellt. Auch wenn die DVO-Leitlinie zur Osteoporose für Rheumatologen keine großen Änderungen mit sich brachte, rief sie doch die mit Glukokortikoiden assoziierten Risiken in Erinnerung – nicht zuletzt in Indikationen wie der Polymyalgia rheumatica (PMR) und Riesenzell-Arteriitis (RZA).

Nur allzu oft, so verdeutlichte Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, werden bei Rheumatikern die potenziell sehr guten Wirkungen von sowohl manueller als auch physikalischer Therapie nicht hinreichend genutzt und diese zu selten verordnet – obwohl dadurch medikamentöse Therapien ergänzt oder sogar eingespart werden könnten.

RA und AS: Physikalische Therapie wirksam

Zwei aktuelle Studien untermauern die molekularen Effekte physikalischer Maßnahmen, so Lange. So ließen sich in einer kontrolllierten Studie mit 73 Teilnehmern durch eine serielle niedrig-dosierte Radonstollen-Hyperthermie (12x 60-minütige RS-HT-Anwendungen in drei Wochen) sowohl bei RA- als auch AS-, nicht jedoch Arthrose-Patienten osteoprotektive Effekte erzielen. Als Hauptwirkung vermutet Lange hier weniger das Radon, sondern die moderate Hyperthermie.

Bei den RA- und AS-Patienten wurde nach seinen Worten direkt nach der seriellen RS-HT eine signifikante Schmerzlinderung verzeichnet, die über drei Monate hinweg anhielt. Es kam zu einem teilweise signifikanten Abfall der TNFα- und RANKL-Spiegel sowie Anstieg von Osteoprotegerin (OPG), wobei ein signifikanter Abfall der RANKL/OPG-Ratio nur bei RA- und AS-, nicht hingegen bei Arthrose-Patienten eintrat. Direkt nach der Anwendung kam es auch zu einem Abfall der ACPA-Spiegel. Eine serielle Radonstollen-Hyperthermie könnte aufgrund der Modifikation des Knochenmetabolismus auf molekularer Ebene mit einem Anstieg knochenanaboler und Abfall knochenkataboler Zytokine somit geeignet sein, bei RA- und AS-Patienten das Risiko für eine sekundäre Osteoporose günstig zu beeinflussen, verdeutlichte Lange.

Dass sich bei Patienten mit einer aktiven axialen Spondyloarthritis (SpA) mit einem BASDAI >4 und Indikation für eine Anti-TNF-Therapie durch eine intensive Physiotherapie (3x 45 Min. pro Woche über vier Monate) nicht nur deren Outcome verbessern lässt, sondern potenziell auch die Therapiekosten senken lassen, geht nach Lange aus einer Studie mit 20 Patienten hervor. Unter Etanercept in nur halber Dosierung (25 mg/Woche) kam es in Kombination mit der intensiven Physiotherapie zu einer signifikanten Schmerzlinderung ab Monat 1 und bis zu sechs Monate nach Therapiebeginn, einhergehend mit einem reduzierten NSAR-Bedarf. Zugleich wurde der BASDAI bis Monat 6 signifikant von 6,0 auf 3,6 gesenkt, während der BASFI signifikant anstieg. 42 % der Patienten, so betonte Lange, erreichten in Monat 6 ein ASAS40-Ansprechen.

Basierend auf diesen Daten wird hierzu nun eine größere, kontrollierte Studie aufgelegt. Doch schon jetzt sollten die kombinierten Vorteile von physikalischer und medikamentöser Therapie häufiger in der Praxis zur Anwendung kommen.

PMR und RZA: Aktuelle Empfehlungen und neue Leitlinie

Aus aktuellem Anlass bildeten die PMR – für die in 2015 eine gemeinsame ACR/EULAR-Leitlinie publiziert wird – und RZA einen weiteren Schwerpunkt. Laut Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, überlappen sich beide Krankheitsbilder erheblich, was die korrekte Diagnose mitunter erschwert. So haben etwa 20 % der PMR-Patienten auch eine RZA und 40-60 % der RZA-Patienten weisen ihrerseits PMR-Symptome auf.

In beiden Fällen stellen aber Glukokortikoide den Hauptpfeiler der Therapie dar, mit aber gerade bei der PMR sehr verschiedenen Vorgehensweisen. Um hier zu einer Harmonisierung zu kommen, wurde die neue ACR/EULAR-Leitlinie (noch unter Review) entwickelt, die initial eine Dosis von 12,5-25 mg Prednison/Tag für ca. 2-4 Wochen vorsieht mit nachfolgender Erhaltungstherapie (10 mg/Tag) und vorsichtigem Tapering bei gutem Ansprechen bzw. Remission. Begleitend kann Methotrexat (MTX) erwogen werden. Die Therapie ist aber insgesamt langfristig anzulegen, ein völliges Absetzen kommt in der Regel erst nach einem Jahr bei vermuteter völliger Ausheilung der Erkrankung in Betracht. Voraussetzungen hierfür sind eine völlige Beschwerdefreiheit für drei Monate und keine humorale Entzündungsaktivität, betonte Buttgereit.

Bei RZA beginnt man mit 40-60 mg Prednison/Tag, mit bei gutem Absprechen sukzessiver Deeskalation auf eine Erhaltungstherapie mit 20 mg/Tag, die dann nur sehr vorsichtig weiter reduziert werden sollte, führte Buttgereit weiter aus. Bei flüchtigen Sehstörungen ist eine höhere Dosierung (100-200 mg) erforderlich, bei Erblindung und anderen zu Ausfällen führenden Gefäßverschlüssen ist eine Pulstherapie (1 g/Tag für drei Tage) indiziert. Auch hier kann als Glukokortikoid-sparendes Mittel MTX zum Einsatz kommen, während Biologika (derzeit wird z. B. Tocilizumab geprüft) noch keine Bedeutung in dieser Indikation haben.

Die Therapiedauer beträgt mindestens 12 Monate, oft aber auch wesentlich länger (im Mittel 15-17 Monate, kumulative Glukokortikoid-Dosis 6-6,5 g). Begleitend sollte ASS (80-100 mg/Tag) erwogen werden, auf jeden Fall ist laut Buttgereit aber – wie auch bei der PMR – an eine leitliniengerechte Osteoporose-Diagnostik, -Prophylaxe und ggf. -Therapie zu denken. Der Experte erinnerte in diesem Zusammenhang an die DVO-Leitlinie 2014 zur Osteoporose und die Empfehlungen zur Therapieindikation im Zusammenhang mit einer vor allem hoch-dosierten Glukokortikoid-Therapie. Als Resümee empfahl Buttgereit unter Berücksichtigung der bei hoher Aktivität kurzfristig sehr positiven antientzündlichen Glukokortikoid-Effekte und den bekannten negativen Folgen einer eher unkritischen Dauertherapie: „give as much as necessary, but as little as possible.“

Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2015“, Berlin, 13. März 2015