Osteologie-Kongress 2016

Rheumatologische Aspekte der Osteoporose-Versorgung

Vom 3.-5. März 2016 trafen sich im Congress Center Essen erneut 2.000 Osteologen zum jährlichen Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2016“ unter der gemeinsamen Leitung von Prof. Dr. Hans Peter Dimai, Graz (Österreich), und Dr. Dieter Schöffel, Mannheim. Anlässlich der DGRh-Sitzung „Osteoporoseversorgung jenseits der Entzündung“ wurde der Themenbereich Osteoporose, Sarkopenie und Sturzprävention beleuchtet sowie Versorgungsdaten aus dem IV-Vertrag Osteoporose mit der BEK Niedersachsen vorgestellt. Neue Daten zu osteoporotischen Frakturen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und dem Einfluss der aktuellen DVO-Leitlinie auf die Indikationsstellung einer spezifischen Osteoporose-Therapie bei RA-Patienten ergänzten das Themenspektrum für interessierte Rheumatologen.

Bei RA starke Abnahme von Osteoporose und Frakturrisiko

 

Bei RA-Patienten tragen die Osteoporose und mit ihr assoziierte Frakturen maßgeblich zur Krankheitslast bei. Dass sich die Prävalenz dieser beiden Faktoren in den vergangenen 15 Jahren (drei Kohorten von 1996 bis 2010) zum positiven verbessert hat, belegt eine auf dem Osteologie-Kongress vorgetragene Analyse (V 2.5) von Prof. Dr. Peter Oelzner, Jena, und Kollegen. In die Beobachtungsstudie waren 727 RA-Patienten, darunter 449 post- und 129 prämenopausale Frauen sowie 149 Männer eingeschlossen worden. In der zuletzt rekrutierten Kohorte (2005-2010) zeigte sich bei vergleichbarem Ausgangsstatus eine signifikant höhere Knochendichte (BMD) an Lendenwirbelsäule (LWS), Schenkelhals und auch Gesamtfemur (p<0,001). Eine Osteoporose war in dieser Gruppe mit 32 % auch signifikant seltener als in den Kohorten der Jahre 1996-2000 (50 %; p<0,001) und 2001-2004 (43 %; p=0,002). Auch periphere und vertebrale Frakturen traten mit 11,7 und 6,4 % seltener als in den früheren Gruppen auf.

Gründe für die hochsignifikante Abnahme von Osteoporose und osteoporotischen Frakturen in diesem Zeitraum sind zum einen in einer signifikant frühzeitgeren Diagnostik auszumachen. So vergingen zwischen der RA-Diagnose und ersten DXA-Bestimmung in der jüngsten Kohorte „nur“ noch 5,8 gegenüber zuvor 12,6 bzw. 11,4 Jahren (p<0,001). Zum anderen fand sich eine signifikant niedrigere kumulative Glukokortikoid (GK)-Dosis von noch 10,8 versus 17,6 bzw. 13,2 g (p<0,001). Nichtsdestotrotz ist hier noch viel Spielraum für Verbesserungen, so zur weiteren Minimierung der GK-Dosis, vor allem aber hinsichtlich einer Verkürzung des Zeitintervalls zwischen der Erstdiagnose der RA und osteologischen Diagnostik.

Zu den bei RA-Patienten in den letzten Jahren erreichten Verbesserungen bei Osteoporose und Frakturrisiko dürfte neben einer effektiveren RA-Therapie auch maßgeblich die besser werdende Implementierung der DVO-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose beigetragen haben, deren letztes Update 2015 erfolgte. Die Indikationsstellung für eine spezifische Therapie basiert auf einer Abschätzung des Frakturrisikos unter Berücksichtigung des T-Scores im DXA, Alter, Geschlecht und zusätzlicher Risikofaktoren. Das erwähnte Leitlinien-Update beinhaltet Änderungen, die auch für RA-Patienten relevant sind. So wurde 2006 eine spezifische Therapie generell bei einer GK-Therapie >3 Monate und einem T-Score <-1,5 empfohlen. Aktuell gilt diese Empfehlung nur noch für GK-Dosen von ≥7,5 mg Prednison-Äquivalent. Allerdings bedingt nunmehr das Vorliegen einer RA eine Therapieindikation bei einem um 0,5 höheren T-Score bzw. bei einem um 1,0 höheren T-Score, wenn zusätzlich GK-Dosen zwischen 2,5 und 7,5 mg Prednison-Äquivalent gegeben werden. Um zu evaluieren, inwieweit sich diese Änderung in der Praxis auswirkt, untersuchte die Jenaer Arbeitsgruppe um Prof. Oelzner 343 Biologika-naive, postmenopausale Frauen mit RA, die ursprünglich nach der 2006er-Leitlinie auf die Indikation für eine spezifische Therapie hin beurteilt worden waren, jetzt erneut nach den Kriterien aus 2015 (V 2.6).

DVO-Leitlinie beeinflusst Indikation für Osteoporose-Therapie bei RA

Insgesamt 55,7 % der Frauen mit RA hatten eine Osteoporose, 37,3 % eine Osteopenie und 7,0 % eine normale BMD. Bei 14,3 und 26,8 % der Teilnehmerinnen lag eine vertebrale bzw. periphere Fraktur vor. Nach der 2006er-Leitlinie war in 70,8 % der Fälle die Indikation für eine spezifische Therapie gegeben, nach den in 2014 entwickelten Kriterien bei 63,8 %. Bei 15,2 % der Frauen wirkte sich die Änderung aus: 11,1 % waren nach der Leitlinie aus 2006 therapiebedürftig, nicht jedoch gemäß der aktuellen Fassung – davon 80 % mit GK-Dosen <7,5 mg/Tag. Bei 4,1 % – alle ohne GK-Therapie – war hingegen eine Therapie nur nach der neuen Leitlinie indiziert. Somit würde zumindest in dieser Kohorte bei Patientinnen mit einer GK-Therapie <7,5 mg/Tag zu 10 % seltener die Therapieindikation gestellt, dagegen häufiger bei jenen ohne Steroide. Laut Prof. Oelzner trägt dies einerseits der erheblichen Bedeutung der chronischen Entzündung für das Osteoporose-Risiko Rechnung, jedoch müsste dann die bei niedrigen GK-Dosen zurückhaltendere Indikationsstellung mit wiederholten Reevaluationen des Frakturrisikos mittels DXA ausgeglichen werden, da hohe kumulative GK-Dosen auch bei einer niedrigen Tagesdosis mit reduzierter Knochenqualität und erhöhtem Frakturrisiko assoziiert sind.

Sarkopenie von Rheumatologen oft vernachlässigt

Wie Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim, erläuterte, sollte in der rheumatologischen Praxis gerade bei älteren Patienten nicht nur an Osteoporose, sondern auch an eine Sarkopenie gedacht werden, deren Entwicklung gleichfalls durch entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie die RA gefördert wird. Der auch durch mit z. B. RA und Osteoporose in höherem Alter assoziierte Mangel an körperlicher Aktivität kann im übermäßigen Verlust an Muskelmasse und -kraft resultieren, der bei Sarkopenie eine zentrale Rolle einnimmt und mit einem konsekutiv erhöhten Sturz- und Frakturrisiko einhergeht.

Lange rief in Erinnerung, dass die „rheumatoide Kachexie“ bereits im Jahr 1873 durch Paget beschrieben wurde, das Problem von Rheumatologen heutzutage aber deutlich unterschätzt würde. Neben der Adressierung reversibler Risikofaktoren wie körperlicher Inaktivität und Rauchen sollte nach seinen Worten auch an einen Vitamin D-Mangel gedacht und stets die Indikation für eine Vitamin D-Gabe geprüft werden. Neben diätetischen Maßnahmen (ausreichende Eiweiß- und Kalorienzufuhr) kann die Sarkopenie in erster Linie durch ein exzentrisches Krafttraining zur Steigerung sowohl der Muskelkraft als auch der Balance positiv beeinflusst werden. Dass ein Defizit in Kraft, Ausdauer, Koordination und Balance oft die Ursache für Stürze und konsekutive Frakturen gerade bei älteren Patienten ist, bestätigte in seinem Vortrag im Rahmen des DGRh-Symposiums Dr. Thomas Brabant, Bremen, der ebenfalls wertvolle Hinweise zur Sturzprävention mit gezielten Trainingsmaßnahmen gab.

Positive Effekte eines Osteoporose-Trainings nachgewiesen

In diesen Kontext präsentierte Prof. Lange am letzten Kongresstag die Ergebnisse einer zuvor bereits für die DVO Highlight-Session ausgewählten prospektiven 2-Jahres-Studie zur Wirksamkeit eines standardisierten, 1x wöchentlichen Osteoporose-Trainings auf den Knochen und Sturzparameter. Die in die Sportgruppe eingeschlossenen 25 postmenopausalen Osteoporose-Patientinnen (im Mittel 68 Jahre) unter einer Bisphosphonat-Therapie und adäquater Calcium/Vitamin D-Supplementation wurden mit 17 Kontrollen (vergleichbares Alter und osteoprotektive Medikation) ohne ein solches Training verglichen.

Im Ergebnis führte das 1x wöchentlich durchgeführte standardisierte Training nach zwei Jahren zu einer signifikanten Zunahme der Knochendichte (BMD) am rechten Schenkelhals (p<0,02) gegenüber einer BMD-Abnahme in der Kontrollgruppe. Die Koordination und Balance (Kippbrett, Zirkel; je p<0,01) sowie Kraft und Ausdauer (Einbeinstand; p<0,01) konnten nach zwei Jahren nur in der Trainingsgruppe signifikant verbessert werden. Bei spezifischen Markern des Knochenstoffwechsels wie Osteocalcin und CrossLaps (CTx) zeigte sich nur in der Sportgruppe eine Verschiebung in Richtung Knochenaufbau (je p<0,01), die Schmerzen (VAS) nahmen zudem – wiederum nur in der Trainingskohorte – signifikant nach ein und zwei Jahren ab (je p<0,01) und es kam zu keinen neuen Frakturen, berichtete Lange.

IV-Vertrag Osteoporose mit guter Zwischenbilanz

Abschließend berichtete Dr. Winfried Demary, Hildesheim, über den aktuellen Stand des Integrierten Versorgungsvertrags (IVONi) zur Früherkennung und Behandlung von Patienten mit Osteoporose in Niedersachsen nach § 140 a-d SGB V. Dieser Vertrag besteht seit 2010 als niedersachsenweite Erweiterung eines regionalen Vertrages (seit 2005) zwischen der Barmer GEK und einer Klinik in Bad Pyrmont sowie zwei Kliniken in Hannover. Das IV-Konzept sieht die hausärztliche Risikoerfassung und zeitnahe Vorstellung zur spezifischen osteologischen Abklärung vor. Sowohl die Risikoerfassung, osteologische Abklärung als auch Therapieentscheidung erfolgen gemäß der DVO-Leitlinie. An eine dreijährige intensive Behandlungsphase soll sich eine Therapiefortführung in der Regelversorgung anschließen. Zudem soll ein Recall-Programm die Therapieadhärenz günstig beeinflussen.

Bis zum 2. Quartal 2015 wurden von knapp 100 Osteologen 17.672 Versicherte mit V. a. Osteoporose untersucht und 53  % als therapiebedürftig eingestuft. Erste Ergebnisse belegen nach Demary, dass in der Vertragsregion mehr Patienten spezifisch behandelt werden als in einer Vergleichsregion oder in der BEST-Studie (80 % vs. 18 % insgesamt bzw. 45 % bei Osteoporose-Patienten mit Fraktur). Das Risiko für neue Frakturen scheint bei einem ähnlichen Ausgangsstand in puncto vorbestehender Frakturen (54,3 vs. 52,0 %) im Vergleich mit den in der BEST-Studie erhobenen Daten im Trend geringer zu sein (19,6 % bezogen auf Patienten mit ≥4 Dokumentationen in ≥2 Jahren vs. 27 % in BEST im Zeitraum zwischen 2006 und 2009). Bislang konnten bereits viele Ziele verwirklicht werden, so etwa die flächendeckende Etablierung einer strukturierten osteologischen Versorgung, die systematische Identifizierung von Risikopatienten, zeitnahe Durchführung der Diagnostik und häufigere Einleitung einer spezifischen osteologischen Therapie, betonte Demary. Unverändert gibt es aber Defizite hinsichtlich der Zuweisung von Patienten vom Hausarzt zum Osteologen.

Insgesamt scheint sich das IV-Konzept, an dem auch Rheumatologen beteiligt sind, gut zu bewähren und könnte dabei helfen, endlich mehr Osteoporose-Patienten einer leitliniengerechten Therapie zuzuführen.

Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2016“, Essen, 3.-5. März 2016

Große Botschafter-Aktion der Osteoliga

Die neu gegründete Osteoliga rief im Rahmen des Osteologie-Kongresses 2016 in Essen eine große Botschafter-Aktion aus: Intention und Zielsetzung ist es, durch Botschafter endlich der stillen Volkskrankheit Osteoporose Gehör zu verschaffen und dem Bündnis ein Gesicht zu geben. Kongressteilnehmer konnten sich fotografieren lassen und mit einem persönlichen Statement zu Osteoliga-Botschaftern werden. Der Hintergrund der Awareness-Kampagne ist die in der BEST-Studie gezeigte, nach wie vor defizitäre Versorgung von Osteoporose-Patienten in puncto Prävention und Diagnostik und sowie vor allem im Hinblick auf die unbefriedigenden Verordnungsraten für spezifische antiosteoporotische Medikamente selbst nach mehreren vorherigen Frakturen.

Mit der Botschafterkampagne möchte die Osteoliga den Fokus verstärkt auf die Osteoporose richten, um Ärzteschaft und Öffentlichkeit zu sensibilisieren. Denn selbst bei den Medizinern mangelt es noch an Bewusstsein für deren Inzidenz und gesellschaftliche Bedeutung sowie für bestehende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten, erläuterte Prof. Dr. Andreas Kurth, erster Vorsitzender des DVO, in Essen. Der Verband unterstützt seit der Gründung des Osteoliga-Bündnisses im Jahr 2014 dessen Ziele. Getreu seines Mottos „Gemeinsam Knochen stärken“ macht sich die Osteoliga stark für ein flächendeckendes Expertennetzwerk aus Medizin, Wissenschaft und Wirtschaft. Weitere Infos gibt es unter www.osteoliga.de.