Rheuma Update 2020

Rheumatoide Arthritis: Was gibt es Neues?

Abb. 1: FINCH-2-Studie: ACR20-Ansprechen in Woche 12 auf Filgotinib 100 und 200 mg/Tag versus Placebo bei Patienten mit bDMARD-Versagen (JAMA 2019; 322(4):315-325)

Abb. 1: FINCH-2-Studie: ACR20-Ansprechen in Woche 12 auf Filgotinib 100 und 200 mg/Tag versus Placebo bei Patienten mit bDMARD-Versagen (JAMA 2019; 322(4):315-325)

Mit Klinik, Diagnostik und Outcome der RA befasste sich Prof. Dr. Markus Gaubitz, Münster. Die frühzeitige Erfassung und Behandlung von Patienten mit ersten Symptomen, aber noch nicht bestehender definierter Arthritis, wird das Thema der Zukunft sein.

Zu hoffen ist, dass die Erfassung früher immunologischer Prozesse in Mundhöhle, Lunge und Darm verbessert werden kann. Zusätzlich gilt es, weniger auffälliger Frühmanifestationen wie Tenosynovitiden zu beachten. Bei konsequenter Behandlung einer „clinically suspect arthralgia“ könnten die Erfolgsraten wohl gesteigert werden – zunächst bedarf es aber einer besseren Selektion geeigneter Therapiekandidaten. Allerdings mangelt es, so Prof. Dr. Andrea Rubbert-Roth, St. Gallen (Schweiz), die sich der RA-Therapie widmete, an einer effektiven Behandlung der Prä-RA. So ließ sich in der PRAIRI-Studie eine RA bei ACPA/RF-Positivität ohne Arthritis durch eine einmalige Rituximab-Gabe zwar verzögern, aber nicht verhindern. 

Noch Zukunftsmusik ist eine „Präzisionsmedizin der RA“ jenseits von Autoantikörpern und Genmarkern mittels Synovialisbiospie: Eine große internationale Kooperation untersuchte die Möglichkeiten, durch eine Analyse des entzündeten Synovialisgewebes prognostische Aussagen bei Patienten mit früher RA treffen zu können. 144 frühe, noch therapienaive  RA-Patienten erhielten eine ultraschallgeführte Synovialisbiopsie zu Beginn und 6 Monate nach Beginn einer DMARD-Therapie. Es konnten drei immunhistologische Subtypen differenziert werden: ein lympho-myeloider Typ mit dominierenden B-Zellen, ein diffus-myeloider Typ mit wenig B-Zellen, und pauci-immuner Typ, arm an Immunzellen mit führenden Stromazellen. Eine Erhöhung der Zell-assoziierten Gene für die myeloide und lymphoide Reihe korrelierte mit der Krankheitsaktivität, Akute-Phase-Proteinen und dem DMARD-Ansprechen. Patienten mit überwiegend pauci-immuner Pathologie zeigten eine geringere Krankheitsaktivität und radiologische Progression – inwieweit diese Befunde praxisrelevant werden, ist noch unklar. Generell ist laut Rubbert-Roth bei (sehr) früher RA die Evidenz für den unmittelbaren Einsatz von bDMARDs  (und auch JAK-Inhibitoren) gering, vor allem scheint ein langfristiger Nutzen gegenüber einer sukzessiven Therapieeskalation – wie sie auch in der neuen EULAR-Leitlinie propagiert wird – fraglich. Letztere enthält kaum relevante Neuerungen, sieht man von der völligen Gleichstellung von JAK-Inhibitoren mit bDMARDs ab. Weiter werden bei erforderlicher Monotherapie IL-6- und JAK-Inhibitoren favorisiert. (1) Nach erreichter Remission ist ein Absetzen von csDMARDs oder bDMARDs gemäß der TARA-Studie ungeachtet der Reihenfolge in ähnlicher Weise möglich, die Sinnhaftigkeit angesichts der hohen Schubrate von >60 % nach 24 Monaten aber fraglich. Zu präferieren – am besten aus einer persistierenden „tiefen“ Remission heraus – ist eine vorsichtige Deeskalation, in der Praxis dürfte vielen Patienten eher ein Ausschleichen von MTX vermittelbar sein.

In puncto Therapie stach die Zulassung von Upadacitinib als drittem JAK-Inhibitor heraus. Im Falle von Upadacitinib hatte die SELECT-COMPARE-Studie in puncto Remission nach 26 Wochen signifikante Vorteile gegenüber Adalimumab ergeben, auch war bei inadäquatem Ansprechen  ein Switch auf Adalimumab oder umgekehrt war effektiv. Eine Fortführung ohne MTX scheint ohne relevante Wirksamkeitseinbußen möglich. Für Baricitinib wurden positive Effekte auf Schmerzen unabhängig von der antientzündlichen Wirkung belegt. Im letzten  Jahr wurden zudem drei erfolgreiche Phase-III-Studien (FINCH 1-3) zu Filgotinib bei MTX-naiven, auf csDMARDs- und bDMARDs versagenden RA-Patienten vorgelegt, von einer Zulassung ist nach Publikation aller drei Studien (bislang nur FINCH-2 nach bDMARD-Versagen; Abb. 1) sicher auszugehen. Bei Tofacitinib ist die PRAC-Warnung in Bezug auf schwere venöse Thromboembolien bei Risikopatienten und schwere Infektionen bei Patienten >65 Jahre (vs. TNFα-Inhibitoren) zu beachten – eine genaue Einschätzung dieser Signale fällt schwer, zumal die betreffende Studie noch nicht publiziert wurde und dem sonst positive Langzeitdaten gegenüberstehen.