Osteologie-Kongress 2017

Osteoporose und Frakturrisiko aus Sicht der Rheumatologen

Abb.: Nutzen/Risiko-Abwägung einer Glukokortikoid-Therapie anhand patienten-/krankheitsspezifischer Faktoren (3)

Vom 23.-25. März 2017 trafen sich in Erlangen rund 2.000 Osteologen zum jährlichen Kongress des Dachverbandes Osteologie (DVO) „Osteologie 2017“ unter der Leitung von Prof. Dr. Cornel Sieber, Erlangen, und Prof. Dr. Franz Jacob, Würzburg. Anlässlich der DGRh-Sitzung „Multimodale Therapieansätze“ wurden sowohl das Management der Osteoporose bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Grenzbereich der DVO-Leitlinie, neue Erkenntnisse zu den Effekten einer Glukokortikoid (GK)-Therapie als auch die Möglichkeiten gezielter Trainingsmaßnahmen bei Osteoporose diskutiert. Anders als die rheumatoide Arthritis (RA) und ankylosierende Spondylitis (AS) haben die Riesenzell-Arteriitis (RZA) bzw. Polymyalgia rheumatica (PMR) trotz oft langfristig hoher GK-Dosen noch nicht den Weg in die Leitlinie gefunden – auch neu auf dem Kongress vorgestellte Daten geben Anlass, dies beim nächsten Update zu ändern.

Etablierte Therapieformen wie SERMs, Bisphosphonate und Teriparatid werden häufig noch zu zögerlich eingesetzt – ein Kernproblem der Osteoporose-Versorgung. Gerade auch bei den Rheumatologen wird aus nachvollziehbaren, pathophysiologischen Gründen recht oft der RANKL-Antikörper Denosumab eingesetzt – dies auch in Kombination mit Biologika, was sich im Hinblick auf das Infektionsrisiko als sicher herausgestellt hat. 

Den State-of-the-Art zu neuen Antiosteoporotika referierte Dr. Tilman Rachner, Dresden. Während DKK-1-Antikörper vor allem im Bereich der Knochenmetastasen erprobt werden, stellt Sclerostin ein sehr potentes anaboles Ziel in der Osteoporose-Therapie dar. Ausgehend von den positiven Phase-III-Daten zum Sclerostin-Antikörper Romosozumab ist von dessen Zulassung auszugehen, ob dieser aber auch bei rheumatologischen Patienten gut einsetzbar ist, bleibt fraglich, da bei TNFα-vermittelten Erkrankungen erste Daten auf ein erhöhtes Arthritisrisiko schließen lassen. Als eine weitere knochenanabole Substanz wurde in klinischen Studien erfolgreich das PTHrP-Analog Abaloparatide getestet. Aus dem Rennen ist hingegen der Cathepsin K-Inhibitor Odanacatib als antiresorptive Alternative zu Bisphosphonaten und Denosumab. Zwar wurde in Phase-III-Studien eine gute Wirksamkeit ermittelt, die Weiterentwicklung jedoch aufgrund eines erhöhten Risikos für Schlaganfälle eingestellt.

Spezifische Physiotherapie bei Osteoporose 

Nicht nur die medikamentöse Therapie wird bei der Osteoporose vernachlässigt, sondern – auch aus Furcht vor (weiteren) Frakturen – regelmäßiges körperliches Training, verdeutlichte auf der DGRh-Sitzung Prof. Dr. Uwe Lange, Bad Nauheim. Ein weiterer Grund: Bislang liegt nur wenig Evidenz für Bewegungstherapien vor, die Datenlage ist eher inkonsistent. Laut Lange sollte eine Kombination aus Kraft- und Gleichgewichtstraining durchgeführt werden, das – bei keinem hohen Risiko für vertebrale Frakturen – durch Aerobic ergänzt werden kann. 

In einer prospektiven, randomisierten Studie wurden jetzt die Effekte einer 1x wöchentlichen Physiotherapie auf funktionelle Parameter, BMD und Knochenstoffwechsel erfasst. Auf Basis einer leitliniengerechten Bisphosphonat-Therapie und Calcium/Vitamin D-Supplementation wurden 25 postmenopausale Patientinnen (zwei Drittel mit osteoporotischer Fraktur), die 1x pro Woche ein Training absolvierten (individuell abgestuft: 20 Min. Aufwärm-/Dehnübungen, 15 Min. Lauf- und 30 Min. Balance-Training), und 17 passende Kontrollen ohne Training verglichen. Nach zwei Jahren führte das nur 1x wöchentliche (einfachere Erstattung als 2x pro Woche) Training zu einer signifikanten Zunahme der BMD am rechten Schenkelhals (p<0,02) gegenüber einer Abnahme in der Kontrollgruppe. Die Koordination und Balance (Kippbrett, Zirkel; je p<0,01) sowie Kraft und Ausdauer (Einbeinstand; p<0,01) konnten nach zwei Jahren nur in der Trainingsgruppe signifikant verbessert werden. Bei Markern des Knochenstoffwechsels (Osteocalcin, CTx) zeigte sich nur in der Sportgruppe eine Verschiebung in Richtung Knochenaufbau (je p<0,01), die Schmerzen (VAS) nahmen zudem – nur in der Trainingskohorte – signifikant nach ein und zwei Jahren ab (je p<0,01). Es kam zu keinen neuen Frakturen, Stürze waren in der Trainingsgruppe sogar seltener (2 vs. 28) (1), berichtete Lange. Diese Daten sollten künftig durch größere Studien gestützt werden, auch um Aussagen zu speziellen Patientengruppen (z. B. mit RA) treffen zu können.

Osteoporose-Management bei RA & Co.

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen führen zu einem deutlich erhöhten Frakturrisiko, und dies vor allem früh nach der Diagnosestellung, erläuterte Dr. Winfried Demary, Hildesheim. Die wichtigsten Ziele bestehen in einer raschen Remissionsinduktion z. B. bei RA oder AS, um über die Unterdrückung der systemischen Entzündung osteoporotische Frakturen zu verhindern. Positive Effekte von Biologika (vor allem TNFα-Inhibitoren) auf die BMD wurden in Studien vor allem bei Patienten mit deutlich reduzierter Krankheitsaktivität gesehen. Klar zu empfehlen ist hier ein konsequentes Treat-to-target (T2T-Protokoll) mit Eskalation auf ein Biologikum, wenn mit Methotrexat (MTX) und GK kein ausreichendes Ansprechen erzielt wird. Steroide sollten nicht zu lange hochdosiert gegeben werden (bei RZA oder PMR freilich kaum zu vermeiden), auch NSAR sind jenseits der AS mit Bedacht einzusetzen.

Stets sollte eine frühzeitige Abklärung – neben DXA sollte hier auch ans Röntgen gedacht werden – und Einleitung einer osteologischen Therapie auf Basis der DVO-Leitlinie erfolgen. Jenseits von Vitamin D (800-1.000 IE/Tag) und Calcium (1.000 mg/Tag) sollte bei Bedarf auch eine spezifische Therapie mit Bisphosphonaten – gute Daten zum BMD-Erhalt auch unter Steroiden liegen z. B. aus der CAMERA-II-Studie vor –, Denosumab – das auch sicher mit Biologika kombiniert werden kann – oder in bestimmten Fällen auch Teriparatid eingeleitet werden. Randomisierte, kontrollierte Studien zur Frakturreduktion bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen liegen jedoch nicht vor. Zu bedenken ist auch, dass die DVO-Leitlinie Limitationen hat – streng genommen gilt sie nur für postmenopausale Frauen und Männer ab dem 60. Lebensjahr. Als Risikofaktoren werden nur die RA und AS berücksichtigt, (noch) nicht aber trotz des hohen Osteoporose-Risikos die RZA oder PMR. Gerade bei solchen oder auch jüngeren Rheuma-Patienten bewegt man sich als Rheumatologe mitunter in einer Grauzone und muss individuell die Entscheidung für eine bestmögliche Frakturprophylaxe treffen, so Demary.

Wie Prof. Dr. Frank Buttgereit, Berlin, anmerkte, sollen GK bei RA nach der EULAR-Leitlinie zwar schnellstmöglich abgebaut bzw. ganz abgesetzt werden, in der Praxis ist das aber oft schwierig. Dies lässt sich auch an aktuellen Daten der Kerndokumentation 2014 ablesen, nach denen 48,3 % der RA-Patienten mit im Mittel 5,1 mg/Tag Prednison versorgt werden. (2) 

Glukokortikoide: Auf die richtige Balance kommt es an 

Bei richtiger Anwendung können nicht nur bei RA die GK-Nebenwirkungen begrenzt und ein günstiges Nutzen/Risiko-Verhältnis erzielt werden. Zu den größten Fehlern zählen sicher eine zu hoch dosierte und/oder zu lange GK-Therapie. Eine EULAR Task Force untersuchte nun, bis zu welcher Dosis GK auch langfristig bei akzeptablem Schadensrisiko (i. e. Osteoporose, Typ-2-Diabetes, kardiovaskuläre Ereignisse, Infektionen) eingesetzt werden können. Bei nur geringer Evidenz scheint bei einer Dosis ≤5 mg/Tag der Nutzen die Risiken zu überwiegen (außer bei kardiovaskulärer Vorerkrankung), während bei ≥10 mg/Tag vom Gegenteil auszugehen ist. Bei GK-Dosen von 5-10 mg/Tag ist das Nutzen/Risiko-Verhältnis sehr von individuellen Faktoren abhängig (Abb.). Speziell in Bezug auf das Osteoporose-Risiko sind eine ausreichende Calcium/Vitamin D-Zufuhr, Bewegung und eine begleitende antiosteoporotische Therapie von Vorteil, während weibliches Geschlecht, niedriges Gewicht, niedrige BMD, Osteoporose in der Familie, prävalente Frakturen und eine geringe Calcium-Zufuhr negativ zu Buche schlagen. (3)

Ausblick
Kaum zu vermeiden sind hohe Glukokortikoid-Dosen bei Patienten mit RZA und PMR. Eine retrospektive Studie von Prof. Dr. Peter Oelzner, Jena, und Kollegen, zu 315 Patienten (269 mit PMR, 46 mit RZA) ergab, dass nur 20 % eine normale BMD und 30 % eine Osteoporose aufwiesen (>10 % mit vertebraler Fraktur). Auf Basis der DVO-Leitlinie ergab sich unter Anwendung empfohlener Schemata zur Reduktion der Glukokortikoid-Dosis in 53 % der Fälle die Indikation für eine spezifische osteologische Therapie – vor allem bei niedrigem BMI. Fazit: Bei allen Patienten mit PMR und RZA sollte im Hinblick auf eine effektive Frakturprophylaxe frühzeitig an eine sorgfältige Diagnostik (DXA etc.) gedacht werden. (4)

Literatur
1         Phys Med Rehab Kuror 2016; 24(3): 124-129
2         Z Rheumatol 2017; 76(1): 50-57
3         Ann Rheum Dis 2016; 75(6): 952-957
4         Osteologie 2017; 26(1): A9 (V2.3)

Quelle: DVO-Kongress „Osteologie 2017“, 
Erlangen, 23.-25. März 2017