Rheumatoide Arthritis

Neuigkeiten zu Management und Therapie

Über neue Entwicklungen bei der rheumatoiden Arthritis (RA) gab Kongresspräsident Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München, einen kompakten Abriss. Im Blickpunkt standen die neuen EULAR-Empfehlungen zum RA-Management, jene zum Umgang mit SARS-CoV-2 und COVID-19, potenzielle, zukünftige Behandlungsmöglichkeiten, kardiovaskuläre Komorbiditäten und Fallstricke bei einer Therapiedeeskalation nach erreichter Remission.

Nur kurz eingegangen sei auf die EULAR-Empfehlungen 2019 zum Management der RA, die weitgehend jene der DGRh bestätigen und deren wichtigster Punkt die nach Versagen der ersten csDMARD-Strategie und Vorliegen prognostisch ungünstiger Faktoren erfolgte völlige Gleichstellung von bDMARDs und JAK-Inhibitoren sein dürfte. 

Als eine große Leistung speziell auch der deutschen Rheumatologie wertete Schulze-Koops die rasche Reaktion auf die SARS-CoV-2/COVID-19-Pandemie mit der Vorlage erster vorläufiger DGRh-Empfehlungen bereits Ende März – damals noch weitgehend auf theoretischen Erwägungen und Analogien zu anderen Virusinfektionen beruhend und Wegweiser für die im April folgenden EULAR-Empfehlungen. Nachdem nun – etwa aus dem ebenso rasch aus der Taufe gehobenen deutschen COVID-19-Register – erste valide Informationen vorliegen, konnten die Empfehlungen bereits im Juli aktualisiert werden. Wichtige Punkte: Bekannte Risikofaktoren wie Alter, Multimorbidität, Adipositas und hohe Krankheitsaktivität sind zu beachten, die Patientenversorgung sollte wie unter „normalen“ Bedingungen erfolgen ohne Verzögerung bei Einleitung oder Umstellung von antirheumatischen Therapien, bei Patienten ohne Infektzeichen (auch nach Kontakt zu SARS-CoV-positiven Personen) sollte die Therapie fortgesetzt und erst bei gesicherter, aktiver COVID-19-Erkrankung die DMARD-Therapie pausiert werden.

Ausblick auf neue Therapieoptionen

In der Folge stellte Schulze-Koops zwei interessante experimentelle Ansätze vor. So könnten aus dem Blut der Fingerbeere gewonnene CD45-/CD31-/PDPN+ präinflammatorische mesenchymale Zellen (kurz PRIME-Zellen), die Ähnlichkeiten mit synovialen Fibroblasten aufweisen, als frühe Biomarker für einen bevorstehenden Schub dienen – was allerdings ein engmaschiges Monitoring und aufwändige Analysen erfordern würde. Mit dem auch auf Fibroblasten nachweisbaren Oberflächenprotein CD109 wurde ein wichtiger Faktor für die Pathogenese der RA und anderer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen identifiziert, dessen Hemmung ein neuer therapeutischer Ansatz darstellen könnte. 

Konkreter ist eine Pilotstudie zu dem dualen Interleukin (IL)-17A/F-Inhibitor Bimekizumab, der derzeit in Phase-III-Studien bei Psoriasis-Arthritis und axialer Spondyloarthritis geprüft wird. Der Hintergrund: Sobald sich der klinische Effekt einer Anti-TNF-Therapie abschwächt, sind vermehrt Th17-Zellen nachweisbar. Während die alleinige IL-17A-Blockade bei RA wirkungslos war, gelang nun bei auf Certolizumab Pegol versagenden Patienten (DAS28-CRP >3,2) der Nachweis, dass durch eine Add-on-Therapie mit Bimekizumab der Anteil von Patienten mit einer DAS28-CRP-Remssion und einem ACR20/50/70-Ansprechen deutlich gesteigert werden konnte – zumindest bei kurzer Therapiedauer war diese bDMARD-Kombination auch sicher.

Therapiemanagement: Was sonst noch wichtig war

Eine große dänische Studie zu extraartikulären RA-Manifestationen bestätigte eindrücklich, dass die RA einen unabhängigen Risikofaktor für kardiovaskuläre Komplikationen darstellt – dies gilt es zwingend in der Patientenversorgung zu berücksichtigen. Aus einer weiteren aktuellen Studie geht laut Schulze-Koops hervor, dass die kumulative Höhe des CRP-Werts mit der Entwicklung kardiovaskulärer Risiken assoziiert ist, wobei Statine diese negativen Effekte neutralisieren können.

Ein strittiges Thema bleibt die Therapiedeeskalation: In der PREDICTRA-Studie wurde eine solche – entweder als Dosisreduktion oder Absetzen von Adalimumab – bei Patienten in lang anhaltender klinischer Remission getestet. Nach dem Absetzen oder der Reduktion kam es bei jedem zweiten bzw. dritten RA-Patienten innerhalb von 9 Monaten zu einem Schub, wobei die Krankheitsaktivität in den nächsten 16 Wochen nur bei der Hälfte bzw. zwei Drittel der Betroffenen wieder kontrolliert werden konnte. Laut Schulze-Koops bedeutet dies, dass das Absetzen bei 25 % und die Reduktion bei 11 % der Patienten unter zuvor stabiler Remission innerhalb von 12 Monaten zu einer RA-Aktivität führt, die nicht durch die bisherige Therapie zu kontrollieren ist. Vorsicht ist also angebracht, jedoch dürfte ein Therapiewechsel in der Regel doch wieder zum Erfolg führen – dies sollte allerdings vorab eingehend mit den Patienten diskutiert werden.

Quelle WIN/HOT-Session „Polyarthritiden“, DGRh-Kongress, 10. September 2020