Vaskulitiden

Neue Leitlinien sind auf gutem Weg

PD Dr. Julia Holle

PD Dr. Julia Holle

Eine dicht gepacktes Update zum Spektrum der Vaskulitiden lieferte PD Dr. Julia Holle, Neumünster. Während zur Polymyalgia rheumatica (PMR) neben kleineren Studien vor allem die auf dem DGIM-Kongress nicht im Detail erörterten EULAR/ACR-Leitlinien im Fokus waren, gab es aus Studien reichlich neue Erkenntnisse zur Riesenzell-Arteriitis (RZA). Gleiches gilt für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), wo insbesondere neue Studiendaten zu Rituximab diskutiert wurden.

Aktuelles Update zur Riesenzell-Arteriitis 

Bei RZA sind visuelle Manifestationen nach den Daten einer retrospektiven Analyse mit einer Häufigkeit von 23 % nicht selten. Am häufigsten wurde eine anteriore ischämische optische Neuropathie (AION) registriert, so Holle. Eine prospektive Querschnittstudie ergab ein unter remissionserhaltender Glukokortikoid (GK)-Therapie hohes Rezidivrisiko von 34 % in zwei Jahren. Aus einer weiteren Kohortenstudie geht ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko von RZA-Patienten mit einer Inzidenzrate (IRR) von 2,03 und 1,68 für Myokardinfarkte und kardiovaskuläre Ereignisse hervor; insbesondere gilt dies für den Zeitraum früh nach Diagnosestellung, während das Risiko danach sukzessive abnimmt, führte Holle weiter aus. Wichtige Erkenntnisse zur Mortalität bei RZA lieferte die prospektive Fall-Kontroll-Studie GRAGG. Im Vergleich zu einer Kontroll-Kohorte zeigte sich eine deutlich erhöhte Sterblichkeit von RZA-Patienten, die aber seit den 2000er-Jahren rückläufig ist. Als wichtigste Risikofaktoren wurden eine hohe GK-Dosis und schwere Infektionen identifiziert.

Nachdem zur PMR in 2015 eine gemeinsame EULAR/ACR-Leitlinie publiziert wurde, ist seitens der EULAR ein Update der RZA-Leitlinie in Arbeit, wobei damit zu rechnen ist, dass diese noch bis zur Vorstellung der randomisierten, kontrollierten GIACTA-Studie zu dem IL-6-Rezeptoranatgonisten Tocilizumab (TCZ) hinausgezögert wird. In einer erst 2016 hochrangig publizierten, kontrollierten Phase-II-Studie führte TCZ 8 mg/kg i.v. alle 4 Wochen plus orales Prednisolon (reduziert von initial 1 auf 0,1 mg/kg nach 12 Wochen) im Vergleich zu Prednisolon 1 mg/kg bei Patienten mit einer de novo oder rezidivierenden RZA nach 12 Wochen bei 85 vs. 40 % der Teilnehmer zu einer kompletten Remission. Zusätzlich zu einem nach 52 Wochen klar besseren Remissionserhalt (fast 100 %) konnten steroidsparende Effekte nachgewiesen werden, betonte Holle. Bei positivem Ausgang der GIACTA-Studie dürfte in der neuen EULAR-Leitlinie zur Remissionsinduktion neben Prednisolon auch neu Tocilizumab empfohlen werden. Zusätzlich sind weiter Methotrexat (MTX) sowie mit jedoch nur schwacher Evidenz Leflunomid und bei refraktären Patienten Cyclophosphamid (CYC) in Erwägung zu ziehen. Die bislang meist pragmatisch mit MTX plus Prednisolon ≤7,5 mg/Tag durchgeführte Remissionserhaltung könnte künftig einer Evidenz-basierten Empfehlung für Tocilizumab weichen, wagte Holle einen Blick in die Zukunft. 

Die Datenlage bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden

Bei AAV-Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis (MPA) konnten in einer erst unlängst veröffentlichten deutschen Kohortenstudie hohe Überlebensraten von 90, 75 und 60 % nach 5, 10 und 20 Jahren (standardisierte Mortalitätsrate 1,4) nachgewiesen werden, führte Holle weiter aus. Als Risikofaktoren wurden ein höheres Alter, Nierenbeteiligung und allem voran eine pulmonale Fibrose ausgemacht.

Zur AAV ist sowohl seitens der EULAR als auch der DGRh noch in diesem Jahr mit einem Update der jeweiligen Leitlinie zu rechnen. In puncto Remissionsinduktion könnte im frühen Stadium zusätzlich zur Empfehlung von MTX plus GK eine für Mycophenolat Mofetil (MMF) folgen. Im generalisierten Stadium wird zusätzlich zur Empfehlung für CYC plus GK sicher eine solche für Rituximab (RTX) plus GK (RAVE-Studie) und eventuell für MMF (MYCYC-Studie) ausgesprochen werden. Jenseits der Einteilung in GPA und MPA zeigte eine sekundäre Analyse aus der RAVE-Studie speziell für PR3-ANCA-positiven Patienten ein besseres Ansprechen auf Rituximab als CYC/Azathioprin (AZA). Jedoch warnte Holle vor einer Überinterpretation der Daten angesichts der in den Subgruppen doch kleineren Patientenzahlen.

Bezüglich des Remissionserhalts dürften neben den Empfehlungen für AZA, MTX und Leflunomid (alle plus GK) neu solche für MMF plus GK (IMPROVE-Studie) und natürlich RTX plus GK (MAINRITSAN-Studie) hinzukommen. In der MAINRITSAN-Studie hatte sich auch in einem erweiterten Follow-up RTX versus AZA beim Erhalt der Remission deutlich überlegen gezeigt, wobei späte Rezidive nach dem Absetzen von RTX darauf hinweisen, dass dieses womöglich dauerhaft gegeben werden muss.

Abschließend verwies Holle auf eine in 2016 veröffentlichte retrospektive Analyse von mit RTX behandelten Patienten mit eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA; früher Churg-Strauss-Syndrom). Insgesamt konnte ein gutes Ansprechen auf RTX ermittelt werden mit deutlicher Reduktion des BVAS-Scores (34 % mit Remission), wovon aber vorrangig ANCA-positive Patienten profitierten. Im Vergleich zu GPA- und MPA-Patienten kam es zu geringeren steroidsparenden Effekten bei einer relativ hohen Rate an Infusionsreaktionen.

Quelle: Symposium „Highlights Rheumatologie 2015/16“, DGIM-Kongress, Mannheim, 9. April 2016