Medikamentöse Therapie stets auch auf die Nierenverträglichkeit prüfen

Nicht nur bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sind bei eingeschränkter Nierenfunktion oder einer zugleich vorliegenden arteriellen Hypertonie einige Besonderheiten zu beachten, zumal beide das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse steigern. Hinweise zum Vorgehen in der Praxis lieferte Prof. Dr. Stefan Weiner, Trier.

Dass Niereninsuffizienz bei RA-Patienten nicht selten ist, hatte bereits die MATRIX-Studie belegt: 38 % der Teilnehmer hatten eine GFR <60 ml/min., über 50 % wiesen eine zumindest milde Niereninsuffizienz auf. Häufig geht diese auf einen begleitenden Typ-2-Diabetes oder arterielle Hypertonie und vor allem Rauchen zurück, oder aber auf eine mit der RA selbst assoziierte Nierenbeteiligung (v. a. membranöse oder mesangiale Glomerulonephritis) oder entsteht als Folge der Therapie. In jedem Fall führt bei RA selbst eine nur leichte bis mäßige Niereninsuffizienz zu einem signifikanten Anstieg des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse, betonte Prof. Weiner mit einem Blick auf die Ergebnisse der CARRÉ-Studie. Gleiches wurde hierin für die Hypertonie belegt und durch eine aktuelle Analyse bestätigt, die ein zweifach erhöhtes Infarktrisiko bei hypertonen RA-Patienten nachwies. Fatalerweise, so Weiner, wird eine Hypertonie bei RA besonders oft übersehen und auch nur selten adäquat behandelt. 

Bei Niereninsuffizienz deutlich erhöht ist das Infektionsrisiko, Kortikosteroide sollten daher möglichst vermieden werden. NSAR, COX-2-Hemmer und Ciclosporin sind bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz nur zurückhaltend einzusetzen, da sie das Risiko für nephrotoxische Nebenwirkungen steigern. Bei den daher möglichst nur kurzzeitig zu gebenden NSAR sollte auf Indometacin ganz verzichtet werden, zumal insbesondere letzteres bei begleitender arterieller Hypertonie den Blutdruck steigert und in Kombination mit ACE-Hemmer/AT1-Blocker plus Diuretika das Risiko für ein akutes Nierenversagen erhöht.

Auch Immunsuppressiva erhöhen das Infektionsrisiko, weshalb die Dosis von Sulfasalazin, Azathioprin, Mycophenolat Mofetil, Cyclophosphamid und Antimalariamitteln bei Patienten mit mäßiger und schwerer Niereninsuffizienz reduziert werden sollte. Methotrexat (MTX) ist ab einer GFR <45 ml/min. kontraindiziert. Eine gute Alternative ist hier nach Weiner vor allem in Leflunomid zu sehen, das allerdings wiederum den Blutdruck erhöht. Zu Biologika fehlen zwar noch valide Daten, jedoch können diese aus pharmakokinetischen Überlegungen heraus wohl auch bei Niereninsuffizienz ohne Dosismodifikation eingesetzt werden, mit Ausnahme solcher mit einer Molekülmasse <60 kDa wie z. B. der IL-1-Hemmer Anakinra. Generell sollten bei Anwendung von Biologika und DMARDs in Kombination eingesetzte Steroide sehr rasch ausgeschlichen werden.

Quelle: Klinisches Symposium „Komorbiditäten bei Rheuma“, DGIM-Kongress, Mannheim, 11. April 2016