AMBULANTE SPEZIALFACHÄRZTLICHE VERSORGUNG

Kein Freifahrtschein für unwirtschaftliche Verordnungen

Viele Kontrollmechanismen der vertragsärztlichen Versorgung wurden durch den Gesetzgeber in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) ausgehebelt: So entfällt die Bedarfsplanung beim Zugangsverfahren oder die Budgetierung des Quartalsumsatzes. Auch im Bereich der Verordnungen sind kassenübergreifende Prüfverfahren, wie sie in der Regelversorgung zum Beispiel durch Quoten existieren, zunächst nicht vorgesehen. Stattdessen wurde die Aufgabe der Prüfung von Qualität und Wirtschaftlichkeit auf die Krankenkassen übertragen.

Hier sieht das Gesetz vor, dass die Regelung des § 113 Abs. 4 SGB V „entsprechend“ gilt, die die Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung für Hochschulambulanzen regelt. Wie eine Recherche des BDRh ergeben hat, wurde die Prüfung im Rahmen der ASV nun in fast allen KV-Bezirken in die Prüfvereinbarung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung aufgenommen (Tab.). Es ist davon auszugehen, dass somit Verordnungen in der ASV zunehmend kritisch geprüft werden, gerade wenn in der ASV Rheuma die Patienten- und damit die Verordnungszahlen ansteigen. Umso wichtiger ist es, gerade auch in der ASV auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise zu achten. Dies gilt umso mehr vor dem Hintergrund der gerade durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossenen Änderung der Arzneimittelrichtlinie, wonach Ärzte grundsätzlich verpflichtet sind, auf ein Biosimilar zurückzugreifen, sofern dem nicht medizinische Gründe entgegenstehen. 

In der ASV gilt laut Gesetz ein „modifizierter Verbotsvorbehalt“, der es dem G-BA erlaubt, Leistungen in den Ziffernkranz aufzunehmen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind (neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden). Dies umfasst jedoch nicht die Arzneimittelversorgung, das heißt in der ASV gibt es keinen erleichterten Einsatz von Medikamenten im Off-Label-Use. Hier rät der BDRh, vorab eine Genehmigung der Krankenkasse zu beantragen.        

Sonja Froschauer, PD Dr. Xenofon Baraliakos, Prof. Dr. Eugen Feist, 
Dr. Kirsten Karberg, Dr. Martin Welcker, Dr. Silke Zinke