RHEUMATISCHE NEBENWIRKUNGEN DER KREBS-IMMUNTHERAPIE

Erste EULAR-Empfehlungen zu Diagnose und Management von irAEs

Rheumatische, immun-assoziierte unerwünschte Ereignisse, oft muskuloskelettale Manifestationen, die als Begleiterscheinung und oft Zeichen eines guten Ansprechens bei onkologischen Patienten unter einer Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) auftreten, spielen mit deren zunehmendem Einsatz eine immer größere Rolle auch in der rheumatologischen Praxis. Aus diesem Grund entwickelte eine aus 19 Experten bestehende EULAR Task Force (darunter 14 Rheumatologen, zwei Internisten und drei Onkologen aus Europa und Nordamerika) um Marie Kostine, Bordeaux (Frankreich), jetzt auf Basis eines systemischen Literaturreviews und Expertenmeinungen erstmals evidenzbasierte Empfehlungen zu deren Diagnostik und Therapie.

Das Ergebnis der Literaturauswertung waren nach zwei Meetings und Abstimmungen 4 übergreifende Prinzipien und 10 spezifische Empfehlungen. 

Die übergreifenden Prinzipien besagen: Rheumatische und muskuloskettale immun-assoziierte unerwünschte Ereignisse (irAEs) treten als Manifestationen einer Immuntherapie bei Krebspatienten auf. Das Management rheumatischer und muskuloskettaler irAEs sollte auf einer „shared decision“ von Patienten, Onkologen und Rheumatologen basieren. Rheumatologen sollten sich mit Onkologen in Verbindung setzen, um zur interdisziplinären Versorgung von Patienten mit muskuloskettalen Zeichen und Symptomen beizutragen. Die Rolle des Rheumatologen ist das Assistieren von Onkologen bei der Differenzialdiagnose und bei der Rückführung von rheumatischen und muskuloskettalen Symptomen auf ein akzeptables Niveau, welches die Fortführung einer effektiven Krebs-Immuntherapie erlaubt.
 

Zehn Empfehlungen im Überblick

Klinische Entitäten: Rheumatologen sollten sich des weiten Spektrums klinischer Präsentationen rheumatischer und/oder systemischer irAEs, die oft nicht die traditionellen Klassifikationskriterien erfüllen, bewusst sein. 

Zuweisungsprozess: Onkologen sollten bei V. a. rheumatische, muskuloskelettale oder systemische Zeichen und Symptome infolge der Immuntherapie dazu ermutigt werden, sofort einen Rheumatologen hinzuzuziehen, der dann einen erleichterten Zugang für diese Patienten gewähren sollte. 

Diagnostisches Work-up: Metastasen, paraneoplastische Syndrome und rheumatische Erkrankungen ohne Bezug zur ICI-Therapie sollten als potenzielle Differenzialdiagnosen von irAEs erachtet werden. Das umfassende Assessment sollte auf den Nachweis einer Entzündung der Zielorgane fokussieren, basierend auf Anamnese, klinischen Features, Labortests, Bildgebung und/oder Biopsien.

Zur Therapie: Im Falle einer Ineffektivität symptomatischer Therapien und in Abhängigkeit von der Krankheitsschwere, sollten lokale und/oder systemische Glukokortikoide (GK) bei irAEs und CTD (Kollagenose)-artigen Symptomen erwogen werden. Dosierungen und Administrationsrouten sollten gemäß klinischer Entität und Aktivität gewählt werden. Nach erreichter Besserung sollten systemische GK auf die zur Symptomkontrolle erforderliche, geringstmögliche Dosis reduziert werden. Bei unzureichendem Ansprechen auf eine akzeptable GK-Dosis oder erforderlicher Steroideinsparung sollten csDMARDs erwogen werden. Bei schweren irAEs und CTD-artigen Symptomen oder unzureichendem csDMARD-Ansprechen können bDMARDs erwogen werden, bei entzündlicher Arthritis präferenziell TNFα- oder IL-6-Inhibitoren. 

ICI-Regime: Die Entscheidung für oder gegen das Fortsetzen der ICI-Therapie sollte basieren auf der Schwere der ir-
AEs, dem Ausmaß der benötigten Immunsuppression, dem Tumoransprechen, dessen Dauer und dem künftigem onkologischen Behandlungsplan, in gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten.

Zu speziellen Situationen: Bei Myositis kann ein Abbruch der ICI-Therapie diskutiert werden. Im Falle lebensbedrohlicher Manifestationen (Dysphagie, Dysarthrie oder Dysphonie sowie Dyspnoe und Myokarditis) sollten Hochdosis-GK, IVIG und/oder ein Plasmaaustausch erwogen werden; das Stoppen der ICI-Therapie ist dann immer erforderlich. 

Vorexistierende rheumatische oder CTD-Erkrankungen schließen eine ICI nicht aus. Immunsuppressiva sollten in der niedrigstmöglichen Dosis beibehalten werden (GK: <10 mg/Tag Prednisolon, falls möglich). Bei Patienten mit Flare der Grunderkrankung oder irAEs können GK und/oder csDMARDs erforderlich sein. 

Baseline-Screening: Vor Beginn der ICI-Therapie gibt es keine Indikation dafür, jeden Patienten auf Autoantikörper zu testen. Im Falle unerklärlicher rheumatischer, muskuloskelettaler oder systemischer Symptome sollte eine vollständige rheumatologische Abklärung durchgeführt werden.

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): 158 (OP0165)