Rheuma und Gastroenterologie

CED-assoziierte Arthritis im Fokus

Die im Verlauf chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa auftretenden, als enteropathische Arthritis zusammengefassten extraintestinalen Manifestationen, im Gelenkbereich oft auch spezifischer als CED-Arthritis bezeichnet, sind eine keineswegs seltene rheumatologische Komorbidität, erläuterte Prof. Dr. Werner-J. Mayet, Sanderbusch.

Ungefähr 20 % der CED-Patienten leiden unter Arthritiden der peripheren Gelenke oder des Achsenskeletts und hier insbesondere der Iliosakralgelenke. Bei Colitis ulcerosa respektive M. Crohn treten im Verlauf in bis zu 10 bzw. 20 % der Fälle eine periphere Arthritis auf, bei 16 bzw. 14 % eine Sakroiliitis und zu je ca. 5 bis 25 % eine ankylosierende Spondylitis (AS). Seltenere muskuloskelettale Beteiligungen sind die Enthesitis, Tendinitis, Periostitis und Daktylitis. Typisch ist ein Symptombeginn in Form einer asymmetrischen Mon- oder Oligoarthritis der großen Gelenke mit einem Maximum der Beschwerden nach 48 Stunden.

Medikamentöse Therapieoptionen

Bei der CED-Arthritis können nach Mayet drei Typen unterschieden werden. Unter Typ 1 versteht man die pauciartikuläre Form (<5 Gelenke), die in der Regel mit akuten, nicht destruierenden selbstlimitierenden Schüben (90 % innerhalb von sechs Monaten) abläuft. Oft tritt diese parallel zu einem akuten CED-Schub auf, kann aber auch der CED-Manifestation vorausgehen. Eine starke Assoziation besteht zu weiteren extraintestinalen Manifestationen wie z. B. der Uveitis und Erythema nodosum. Bei der polyartikulären Form (Typ 2) handelt es sich meist um eine Polyarthritis der kleinen Fingergelenke, die ≥5 Gelenke betrifft, und deren Verlauf unabhängig von der CED ist. Die Symptome persistieren vielfach über Monate oder sogar mehrere Jahre. Mit Ausnahme der Uveitis liegt bei Typ 2 keine Assoziation zu anderen extraintestinalen Symptomen der CED vor. Wie Mayet weiter ausführte, ist bei Typ 3 eine axiale Beteiligung mitunter mit einer peripheren Gelenkbeteiligung verknüpft. Die rheumatologische Manifestation verläuft hier unabhängig von der Aktivität der CED und geht ihr in den meisten Fällen auch nicht voraus. Oft bleibt die axiale Beteiligung einschließlich einer isolierten Sakroiliitis symptomlos und ähnelt im Verlauf einer idiopathischen AS. Etwa 20-30 % der Patienten leiden unter dem typischen entzündlichen Rückenschmerz. Die Sakroiliitis kommt bei 20-25 % und die volle Diagnose einer AS bei bis zu 10 % der Patienten vor.

Bei peripherer Arthritis wird neben einer Physiotherapie zunächst der Einsatz von NSAR und lokalen Glukokortikoid-Injektionen empfohlen. Bei persistierendem, mildem Verlauf wird als nächste Therapiestufe Sulfasalazin hinzugegeben. Bei axialer Beteiligung steht eine intensive Physiotherapie mit NSAR im Vordergrund. Generell ist hierbei zu beachten, dass NSAR in höherer Dosis bei M. Crohn oder anderen CED zu einer Exazerbation führen können und deshalb mit Bedacht angewendet werden sollten. Das Hauptaugenmerk sollte, so betonte Mayet, stets auf der Therapie der CED liegen. Insgesamt zeigen DMARDs wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin und Azathioprin nur eine geringe Effektivität. Bei schwer kontrollierbaren Verläufen sollten daher TNFα-Blocker zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit sowohl bei Patienten mit AS als auch M. Crohn nachgewiesen ist. Trotz seiner Effektivität bei AS wird Etanercept bei der CED nicht empfohlen.

Generell sollte bei Symptomen einer CED-Arthritis, Spondylarthropathie oder Sakroiliitis bei einem Nichtanschlagen der Therapie rasch differentialdiagnostisch an einen M. Whipple gedacht werden, so abschließend Mayet.  

Quelle: Klinisches Symposium „Komorbiditäten bei Rheuma“, DGIM-Kongress, Mannheim, 11. April 2016