Antirheumatische Therapien und COVID-19: Ein Update

Immer noch bewegt sich die Coronavirus (SARS-CoV-2)-Pandemie in einem relativ frühen Stadium. Vor allem Ältere mit Vorerkrankungen und immunsupprimierte Patienten, die zu den Risikogruppen zählen, machen sich Sorgen. Aber auch für Rheumatologen ist dies eine schwierige Situation, da sie mit der Frage konfrontiert werden, wie sich die entzündlich-rheumatische Erkrankungen und deren Therapien auf das Risiko für COVID-19 auswirken – klare Antworten kann es noch nicht geben.

Zunächst ist es wichtig, darauf wies auch die DGRh in einer Mitteilung hin, die Patienten dahingehend zu beraten, nicht eigenmächtig ihre antirheumatischen oder Schmerztherapien zu stoppen, zumal eine unkontrollierte Erkrankung, die Entzündung und Immunsuppression fördert, das größere Risiko darstellen würde. Individuell sollte gerade bei größeren Bedenken jedoch überprüft werden, ob eine vorsichtige Dosisreduktion möglich ist, ohne den Therapieerfolg zu gefährden. Vor allem an hohe Steroiddosen könnte hierbei gedacht werden. An dieser Stelle sei auf einige aktuelle Berichte zu Antirheumatika im Kontext von COVID-19 eingegangen.  

NSAR, Antimalariamittel und Colchicin

In Bezug auf NSAR machte zunächst eine Falschmeldung zur vermeintlichen Gefährdung durch Ibuprofen die Runde, verstärkt durch eine Warnung des französischen Gesundheitsministeriums. Demnach könnten antientzündliche Medikamente wie eben Ibuprofen die Infektion verschlimmern, weshalb bei Fieber besser Paracetamol eingenommen werden sollte. Obgleich Paracetamol sicherer als Ibuprofen und andere NSAR eingestuft und bei viralen oder respiratorischen Infektionen zumeist bevorzugt wird, ist diese Empfehlung nicht evidenzbasiert. Auch wenn die WHO aus reinen Sicherheitserwägungen eine entsprechende Warnung ausgesprochen und wieder zurückgenommen hat, gibt es derzeit keine klare Evidenz für eine Gefährdung oder unerwünschte Ereignisse durch Ibuprofen oder NSAR im Setting einer COVID-19-Infektion. 

Antimalariamittel werden hingegen als mögliche Therapien bei COVID-19 diskutiert, nachdem für Chloroquin und Hydroxychloroquin (HCQ) in-vitro eine Hemmung der SARS-CoV-2-Replikation nachgewiesen wurde. Trotz anekdotischer Berichte aus China zu erfolgreichen Chloroquin-Therapien fehlt es noch an hochwertiger Evidenz. Derzeit laufen mehrere Großstudien zu Chloroquin und/oder HCQ (sowie Remdesivir und anderen antiviralen Medikamenten), so die von der WHO getragene SOLIDARITY-Studie und die europäische DISCOVERY-Studie. In Kanada soll zudem eine größere Studie mit Colchicin als antiinflammatorische Therapie bei COVID-19-Patienten mit schwerer Pneumonie anlaufen.  

JAK-Hemmung und IL-6-Inhibition 

Immerhin im Lancet gab es einen Bericht zum JAK-Inhibitor Baricitinib als potenzielle Therapie bei akuten respiratorischen Komplikationen. Viren infizieren Zellen über eine Rezeptor-mediierte Endozytose. Für diese ist die AP2-assoziierte Proteinkinase 1 (AAK1) ein  wichtiger Regulator. Mehrere Medikamente inhibieren AAK1, so auch Baricitinib, das zugleich die Cyclin G-assoziierte Kinase (GAK), einen weiteren Regulator der Endozytose, bindet. Es wird vermutet, dass therapeutische Baricitinib-Dosen für eine AAK1-Inhibition ausreichend wären und bei akuten COVID-19-Infektionen helfen könnten – weitere Daten bleiben hier abzuwarten. 

Interessante Kandidaten sind auch IL-6-Inhibitoren: So startet derzeit eine Studie mit 400 kritisch erkrankten COVID-19-Patienten zu Sarilumab basierend auf Daten, die in der frühesten Infektionsphase eine exzessive IL-6-Ausschüttung infizierter Zellen zeigen. Dies vermittelt die schwere Entzündungsreaktion gerade bei jenen Patienten, die ein akutes respiratorisches Syndrom entwickeln. Mit Tocilizumab wurden in China fast 300 schwer erkrankte COVID-19-Patienten behandelt, in einer Studie mit 20 Teilnehmern wurde bei allen das Fieber gestoppt, 19 konnten binnen 2 Wochen das Krankenhaus verlassen. Auch hier laufen u. a. in China weitere Studien, dort zum einen speziell in der Situation eines Zytokinsturms im Rahmen von COVID-19 (für einen Zytokinsturm im Rahmen der CAR-T-Zelltherapie ist Tocilizumab zugelassen), zum anderen im Vergleich bzw. in Kombination mit Favipiravir in einem ähnlichen Patientenkollektiv. 

Mögliche Kandidaten für eine weitere Evaluation sind – erneut Stichwort Zytokinsturm – auch IL-1-Inhibitoren.  Keine Erkenntnisse gibt es derzeit für andere bDMARDs und speziell TNFα-Inhibitoren. Für letztere wurden kürzlich Studien bei neu hospitalisierten COVID-19-Patienten mit hohen Entzündungswerten (noch ohne Pneumonie) vorgeschlagen. Aktuelle Entwicklungen lassen sich am besten im Lancet und New England Jornal of Medicine nachverfolgen.