Aktuelle Datenlage im Überblick

Prof. Dr. Martin Aringer und Prof. Dr. Matthias Schneider

Die Therapie des systemischen Lupus erythematodes (SLE) befindet sich im Wandel und in Zukunft dürften dem BLyS-spezifischen Belimumab weitere Biologika in dieser Indikation folgen. An welchem Behandlungsalgorithmus sich Rheumatologen derzeit orientieren können, erläuterte Prof. Dr. Martin Aringer, Dresden. Neue Erkenntnisse zur Klassifikation, Pathogenese und Behandlung weiterer Kollagenosen fasste DGRh-Präsident Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, zusammen.

Für die SLE-Therapie waren bis vor kurzem neben Glukokortikoiden nur Antimalariamittel, Azathioprin und Cyclophosphamid für den SLE zugelassen. Inzwischen steht mit Belimumab aber auch das erste Biologikum zur Verfügung. Laut Prof. Aringer kommt dieses für die Basistherapie des SLE jedoch nicht in Frage. Dort bleiben Hydroxychloroquin (HCQ), wenn erforderlich Prednisolon in einer Dosis von möglichst nicht mehr als 5 mg, Vitamin D-Substitution und UV-Schutz der Goldstandard. In Anbetracht des hohen kardiovaskulären Risikos gehört auch ein konsequentes Management entsprechender Risikofaktoren zu den Basismaßnahmen.

Aktuelle Therapiekonzepte, neue Biologika

Auf der anderen Seite sind auch keine sicheren Effekte von Belimumab auf schwere Manifestationen der Lupusnephritis oder des ZNS-Lupus belegt, so dass in diesen Fällen Cyclophosphamid (CYC) weiter das Mittel der Wahl bleibt. Wie Aringer weiter ausführte, liegen für die Lupusnephritis der Klasse III, IV oder V mittlerweile aber hervorragende Studiendaten für Mycophenolat Mofetil (MMF) vor, das trotz fehlender Zulassung hier eine wichtige Rolle im Therapiekonzept einnimmt (s. Abb.).

Für die nicht lebensgefährlichen entzündlichen Organmanifestationen, wie z. B. Lupusarthritis, SLE-Hautmanifestationen oder Serositis, hat sich hingegen das Spektrum erweitert. Wenn weder HCQ noch Azathioprin oder das nicht für den SLE zugelassene Methotrexat (MTX) in der Lage sind, die Krankheitsaktivität zu mindern, ohne hierfür längerfristig Glukokortikoide >7,5 mg Prednisolon(äquivalent) einzusetzen, ist Belimumab die neue zugelassene Option. Wenn der SLE immunologisch aktiv ist, sprechen sowohl die BLISS-Studiendaten als auch erste klinische Erfahrungen in Deutschland dafür, dass viele der entzündlichen Organmanifestationen mittelfristig gut auf Belimumab ansprechen. Nach den Worten Aringers sind zudem positive Effekte auf die Fatigue und Raynaud-Symptomatik bekannt. Insgesamt werden die Möglichkeiten der SLE-Therapie schrittweise besser. Daher müssen auch adäquate Therapieziele gesetzt, erreicht und immer wieder kontrolliert werden, um Schäden zu verhindern und die Lebensqualität der SLE-Patienten zu verbessern, forderte Aringer.

Zu den vielversprechendsten neuen Therapiekandidaten für den SLE gehört, wie Prof. Schneider anlässlich einer Highlight-Session erläuterte, sicher der CD22-Antikörper Epratuzumab, zu dem erst kürzlich die Daten der EMBLEM-Studie publiziert wurden. Noch einen weiteren Weg vor sich haben hingegen die Interferon (IFN)a-Antikörper Sifalimumab und Rontalizumab. Trotz eigentlich guter Effektivität dürfte aufgrund seines problematischen Sicherheitsprofils das Fusionsprotein Atacicept wohl eher keine Rolle im Kreise möglicher neuer Biologika bei SLE spielen. Für die Behandlung von Hautmanifestationen des SLE ergaben sich laut Schneider positive Effekte durch Lenalidomid. Dass wirklich alle SLE-Patienten noch konsequenter HCQ zur Reduktion des Schubrisikos erhalten sollten, untermauern nicht zuletzt die Ergebnisse der PLUS-Studie. Generell gibt es in Anbetracht dessen vielfältigen Erscheinungsbildes nicht nur in Sachen Therapie noch viele offene Fragen zum SLE. In diesem Zusammenhang verwies Schneider auf die deutsche SLE-Langzeitstudie LuLa und rief die Rheumatologen eindringlich dazu auf, für diese möglichst viele Patienten zu rekrutieren.

Kollagenosen: Was war sonst noch wichtig?

Auch wenn sie eigentlich nicht zur Sicherung der Diagnose gedacht sind, ist die Entwicklung möglichst guter Klassifikationskriterien elementar für die klinische Praxis. Neue Kriterien für den SLE gibt es seitens der SLICC, die Schneider jedoch nicht nur aufgrund ihrer hohen Komplexität durchaus kritisch bewertete. Neu vorgeschlagene Klassifikationskriterien für die systemische Sklerose (SSc) und das primäre Sjögren-Syndrom (pSS) sind nach seiner Auffassung gleichfalls bezüglich ihrer Anwendbarkeit im Praxisalltag weiter mit Problemen behaftet.
In puncto Therapie von besonderer Bedeutung waren bei SSc die Ergebnisse einer Studie zur Stammzelltransplantation (HSCT) mit einem bemerkenswert hohen 5-Jahres-Überleben von 78 %, wobei 70 % der Patienten sogar frei von einem Rezidiv waren.

Neue Studien gab es auch zur Dermatomyositis bzw. Polymyositis (DM/PM). Für diese Indikationen gibt es erste Hinweise, dass hier das bislang vor allem bei SLE getestete Sifalimumab künftig eine Rolle spielen könnte. Bei refraktärer juveniler sowie adulter DM/PM lieferte eine kontrollierte Studie zu Rituximab zwar Anhaltspunkte für eine mögliche Wirksamkeit, genauere Aussagen könnten jedoch nur nach einer weiteren Untersuchung mit anderem Studiendesign getroffen werden. Erst kürzlich veröffentlicht wurde laut Schneider eine interessante Übersichtsstudie zur Statin-induzierten nekrotisierenden Myositis, die in der Praxis noch stärker beachtet werden sollte. Dass Statine andererseits nicht nur unerlässlich zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse sind, sondern in der Rheumatologie auch beim Antiphospolipid-Syndrom (APS) zur Anwendung kommen können, zeigen neue Studiendaten, denen zufolge Fluvastatin eine deutliche Reduktion des Thromboserisikos bewirkt.         

Quellen: Symposien „Systemischer Lupus erythematodes“ und „Neue Entwicklungen in der Rheumatologie“, DGRh-Kongress, Mannheim, 21. September 2013