RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Update der EULAR-Empfehlungen 2019: Nur wenige Neuerungen

Abb.: Therapiealgorithmus zu den EULAR-Empfehlungen zum RA-Management 2019

Abb.: Therapiealgorithmus zu den EULAR-Empfehlungen zum RA-Management 2019

Das zunächst auf dem letzten EULAR-Kongress in Madrid vorgestellte 2019er-Update der EULAR-Empfehlungen zum Management der rheumatoiden Arthritis (RA) mit synthetischen und biologischen DMARDs, das die Mitglieder einer Task Force um Prof. Dr. Josef S. Smolen, Wien (Österreich) erarbeitet haben, ist nun auch in vollem Umfang online verfügbar. Auch wenn es gegenüber der letzten Fassung aus 2016 kaum Neuerungen gibt, soll hier ein kurzer Überblick gegeben werden.

Den auf einem systematischen Literaturreview zu neueren Arbeiten ab 2016 bis März 2019 zur Effektivität und Sicherheit von DMARDs basierenden neuen Empfehlungen zum RA-Management vorangestellt werden nunmehr fünf statt vier übergreifende Prinzipen: (A) Die Behandlung von RA-Patienten sollte auf eine bestmögliche Versorgung abzielen und muss auf einer „shared decision“ von Patient und Arzt basieren. (B) Die Therapieentscheidungen basieren auf der Krankheitsaktivität und anderen Faktoren wie der Progression struktureller Schäden, Komorbiditäten und Sicherheitsaspekten. (C) Für die Versorgung von Patienten mit RA sind Rheumatologen die primär zuständigen Spezialisten. Neu ist: (D) Patienten benötigen Zugang zu mehreren Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (MoA), um die Heterogenität der RA zu adressieren; sie können mehrere erfolgreiche Therapien im Verlauf ihres ganzen Lebens benötigen. (E) Die RA verursacht hohe individuelle, medizinische und gesellschaftliche Kosten, die beim Management durch den behandelnden Rheumatologen berücksichtigt werden sollten. 

Die individuellen Empfehlungen im Überblick

Im Vergleich zur EULAR-Leitlinie aus 2016 bleibt es bei 12 spezifischen Empfehlungen zum Einsatz von csDMARDs (Methotrexat [MTX], Leflunomid, Sulfasalazin), Glukokortikoiden (GK), bDMARDs (TNFα-Inhibitoren [Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab], Abatacept, Rituximab, Tocilizumab, Sarilumab) und biosimilaren (bs)DMARDs sowie tsDMARDs (JAK-Inhibitoren: Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib). Es gab keine Änderungen in der Reihenfolge, nur in drei Fällen eine modifizierte Sprachregelung. So soll unverändert (1) eine csDMARD-Therapie gestartet werden, sobald eine RA diagnostiziert wurde. (2) Die Therapie soll auf das Erreichen des Ziels einer anhaltenden Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität bei jedem Patienten abzielen. (3) Weiter wird gefordert, eine Verlaufskontrolle bei aktiver RA regelmäßig (alle 1-3 Monate) durchzuführen; stellt sich spätestens drei Monate nach Therapiebeginn keine Besserung um ≥50 % ein, oder bei Verfehlen des Therapieziels nach sechs Monaten sollte die Therapie angepasst werden. Unverändert (4) sollte MTX Bestandteil der ersten Therapiestrategie sein. Gleiches gilt für (5), wonach bei Patienten mit Kontraindikation oder früher Intoleranz gegen MTX Leflunomid oder Sulfasalazin als Bestandteil der (ersten) Therapiestrategie erwogen werden sollten. Gleich blieb auch (6): GK sollten kurzzeitig beim Start oder der Anpassung einer csDMARD-Therapie erwogen werden in/auf verschiedenen Dosierungen bzw. Administrationswegen; ein Ausschleichen sollte sobald klinisch möglich erfolgen. (7) Wird das Behandlungsziel mit der ersten csDMARD-Strategie nicht erreicht, sollten bei Abwesenheit negativer prognostischer Faktoren andere csDMARDs erwogen werden. 

Leicht modifiziert wurde (8): Wird das Therapieziel mit der ersten csDMARD-Strategie verfehlt und liegen zugleich negative prognostische Faktoren vor, sollte ein bDMARD (bzw. bsDMARD) oder tsDMARDs beigefügt werden. Hier wurde die Formulierung verschärft und die völlige Gleichstellung von bDMARDs und JAK-Inhibitoren (zu denen inzwischen genug Erfahrungswerte vorliegen) vollzogen. Unverändert blieb (9): Sowohl bDMARDs als auch tsDMARDs sollten mit einem csDMARD kombiniert werden; bei Patienten, bei denen eine Ko-Medikation mit csDMARDs nicht möglich ist, werden einige Vorteile für IL-6-Inhbitoren und tsDMARDs im Vergleich zu anderen bDMARDs gesehen. Leicht umgestellt wurde die Empfehlung (10): Nach Versagen eines bDMARDs oder tsDMARDs sollte die Therapie mit einem anderen bDMARD oder tsDMARD erwogen werden; nach Versagen auf einen TNFα-Inhibitor können Patienten auf ein Medikament mit anderem MoA oder eine zweite Anti-TNF-Therapie eingestellt werden. Geändert wurde im zweiten Teil die Abfolge auf bDMARD mit anderem MoA vor zweitem Anti-TNF, da es doch vermehrt Anhaltspunkte gibt, dass der Wechsel auf ein anderes Wirkprinzip oft erfolgversprechender ist. Auch ist zu beachten, dass bezüglich eines Wechsels von einem ersten auf einen zweiten JAK-Inhibitor oder von einem solchen auf ein bDMARD noch vorhandene Bedenken durch neue Daten ausgeräumt wurden. 

Fast unverändert blieb (11): Ist ein Patient nach Ausschleichen des GK in anhaltender Remission, kann das Tapering eines bDMARDs oder tsDMARDs erwogen werden, vor allem wenn dieses mit einem csDMARD kombiniert wird. Gleich blieb (12): Ist ein Patient in anhaltender Remission, kann schließlich auch ein Tapering des csDMARDs in Erwägung gezogen werden. Eine Übersicht bietet wieder ein Therapiealgorithmus (Abb.).

Das 2019er EULAR-Update zum RA-Management gibt recht gut den aktuellen Wissensstand wieder, was auch an den hohen Evidenzgraden und Übereinstimmungsraten abzulesen ist. Es ist überdies fast deckungsgleich zur aktuellen DGRh-Leitlinie und bestätigt diese. Die wohl wichtigste (und fast einzige) Neuerung ist das Update zu den JAK-Inhibitoren und deren nunmehr völlige Gleichstellung mit den bDMARDs auf Basis der neuen Studiendaten. 

Quelle:Ann Rheum Dis 2020; 
doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216655