RIESENZELL-ARTERIITIS

Langzeitdaten zu Tocilizumab aus zweitem Teil der GIACTA-Studie

Nachdem es in Madrid kaum Neuigkeiten zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden gab, konzentrierte sich das Interesse auch jenseits der aktuellen EULAR-Empfehlungen zu den Großgefäßvaskulitiden fast gänzlich auf die Riesenzell-Arteriitis (RZA), zu der John H. Stone, Boston (USA), die Ergebnisse des zweiten Teils der Phase-III-Studie GIACTA vorstellte, die zur Zulassung von Tocilizumab in dieser Indikation geführt hatte. Trotz weiter positiver Daten bleiben aber unverändert viele Fragen offen.

Zur Erinnerung: In der doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten GIACTA-Studie resultierte Tocilizumab 162 mg s.c. jede Woche (QW) oder alle 2 Wochen (Q2W) mit einem 26-wöchigen Prednison-Tapering nach 52 Wochen bei den untersuchten RZA-Patienten in höheren Raten einer anhaltenden Glukokortikoid (GK)-freien Remission im Vergleich zu Placebo plus 26- oder 52-wöchigem Prednison-Tapering. Im zweiten Teil der Studie wurden in einer 2-jährigen Extension nun die Langzeitwirksamkeit und -sicherheit des IL-6-Inhibitors erfasst. Nach Beendigung der doppelblinden Studienphase (die originale Verblindung wurde aber aufrechterhalten) wurde bei Patienten in klinischer Remission, definiert als kein Flare gemäß Einschätzung des Studienarztes, Tocilizumab vor Eingang in Teil 2 der Studie gestoppt. Im Falle eines Rezidivs konnte jederzeit Tocilizumab mit/oder ohne GK je nach Krankheitsstatus erneut gegeben und wieder abgesetzt werden. Im Fokus standen der Erhalt der klinischen Remission (kein Flare in Teil 2), die Zeit bis zum ersten Flare, die erhaltenen Therapien, die kumulative GK-Dosis sowie die Sicherheit.
 

Langfristige Remission in etwa 50 % der Fälle

Von ursprünglich 250 Patienten gingen 215 in Teil 2 ein, 197 (92 %) konnten über die vollen 3 Jahre ausgewertet werden. Bei 47 bzw. 36 % der Patienten, die sich unter Tocilizumab QW bzw. Q2W in Woche 52 in Remission befanden, konnte diese durchgehend bis Woche 156 aufrechterhalten werden. Von diesen waren 65 % völlig behandlungsfrei (also ohne IL-6-Inhibitor und Prednison) und damit deutlich mehr als in der Gruppe der früheren Placebo-Patienten (45 %), die ebenfalls in Remission blieben. Die mediane Zeit bis zum ersten Flare war markant länger in den ursprünglichen Tocilizumab-Gruppen (QW 575 Tage, Q2W 428 Tage) als bei Patienten der früheren Placebo-Gruppen (26- bzw. 52 wöchiges GK-Tapering 162 bzw. 295 Tage). Das langfristig beste Therapieergebnis wurde somit unter Tocilizumab 1x wöchentlich erzielt. Erfreulich war, dass eine Wiederbehandlung mit Tocilizumab (mit oder ohne GK) zu einer erneuten Remission führte. Die kumulative GK-Dosis war unter dem IL-6-Inhibitor nach drei Jahren mit 2.382 (QW) bzw. 2.863 mg erheblich niedriger als in den früheren Placebogruppen mit jeweils >5.000 mg. Neue Sicherheitssignale traten während der 3-jährigen Studienphase nicht auf. (1) Auf der Habenseite steht sicher, dass bei fast 50 % der Patienten unter Tocilizumab QW die Remission – zu 65 % sogar medikamentenfrei – auch nach drei Jahren bestehen blieb, dass in den doch recht vielen Fälle, wo dies nicht gelang, die Remission binnen 1-2 Wochen rasch wieder etabliert werden konnte und natürlich die viel geringere kumulative GK-Dosis. Für die tägliche Praxis stellt sich aber weiter die Frage, ob Tocilizumab (bei fehlenden klaren Markern für einen Flare) nach 52 Wochen abgesetzt und auf ein Rezidiv gewartet werden soll, ob das Absetzen auf individueller Basis erfolgen sollte, oder ob eine schrittweise Deeskalation erfolgversprechend wäre.

Kurz eingegangen sei an dieser Stelle noch auf eine spanische, prospektive Real-world-Studie mit 134 refraktären RZA-Patienten, die zusätzlich zu GK entweder eine Tocilizumab-„Monotherapie“ (62,2 %) oder dieses in Kombination mit einem csDMARD (37,8 %; zu >90 % handelte es sich um Methotrexat) erhielten. Bei einem vergleichbaren steroidsparenden Effekt und ebenso ähnlichem Sicherheitsprofil wurde unter der Kombinationstherapie aus IL-6-Inhibitor und csDMARD gegenüber Tocilizumab allein sowohl nach 12 (82,4 vs. 51,4 %; p=0,006) als auch 24 Monaten (85 vs. 50 %; p=0,018) häufiger eine anhaltende Remission erreicht. (2) In der Praxiswirklichkeit könnte in therapierefraktären Fällen also durchaus ein kombiniertes Vorgehen mit Tocilizumab und MTX sinnvoll sein.

Quellen:

  1. Ann Rheum 2019; 78(Suppl2): 145-146 (OP0140)
  2. Ann Rheum 2019; 78(Suppl2): 252-253 (OP0339)