SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Interdisziplinäre Empfehlungen zum sicheren Einsatz von Antimalariamitteln 

Gerade beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist mit Hydroxychloroquin (HCQ) ein Antimalariamittel (AM) nicht aus der Therapie wegzudenken, doch auch in einigen anderen rheumatologischen Indikationen werden HCQ oder andere AM häufig verordnet. Zu beachten ist in diesem Kontext stets das Risiko von AM-assoziierten Retinopathien. Auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche gaben nunmehr Christoph Fiehn, Baden-Baden, und Kollegen der Kommission Pharmakotherapie der DGRh aktualisierte evidenzbasierte, interdisziplinäre Empfehlungen zum Sicherheitsmanagement der Therapie mit AM in der Rheumatologie heraus. 

Durch eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline (PubMed) und Cochrane wurden 1.160 Arbeiten zur Sicherheit der Therapie mit AM in der Rheumatologie identifiziert. Ergänzend wurde eine Handsuche durchgeführt. Es wurden letztlich 67 von den Autoren als besonders relevant eingeschätzte Publikationen genauer analysiert, die als Grundlage für die konsensbasierten Empfehlungen dienen.

In der Rheumatologie sollte eine AM-Therapie mit HCQ erfolgen, wobei eine Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht (KG)/Tag nicht überschritten werden sollte. In den ersten 6 Monaten der AM-Therapie (respektive vor deren Beginn) ist eine augenärztliche Basisuntersuchung empfohlen. Eine bereits vorbestehende Makulopathie, Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min.), Tamoxifen-Begleittherapie, Tagesdosen von >5 mg/kg HCQ oder Therapie mit Chloroquin (CQ) gehen mit einem erhöhten Risiko für eine AM-induzierte Retinopathie einher. Diese Patienten sollten daher von Beginn an jährlich augenärztliche Kontrollen erhalten, während dies bei Patienten ohne Risikofaktoren erst ab 5 Jahren Einnahmedauer empfohlen wird. 

Die ophthalmologische Untersuchung sollte mindestens je eine geeignete subjektive und objektive Methode nutzen, in der Regel sind dies das automatisierte Gesichtsfeld (aGF) und die optische Kohärenztomografie (OCT). Als objektive Methoden sind auch die multifokale Elektroretinografie (mf-ERG) oder die Fundus-Autofluoreszenz (FAF) geeignet. Anzeichen einer möglichen AM-Retinopathie sind im aGF eine parafoveale Empfindlichkeitsabnahme und im OCT eine umschriebene Verdünnung der Photorezeptorschicht parafoveal und/oder fokale Unterbrechungen der Außensegmentstrukturlinie. Bei Niereninsuffizienz sollte bei einer GFR <30 ml/min. eine Dosisanpassung auf max. 3 mg/kg KG erfolgen. 

Die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) im Blut ist als Screeninguntersuchung auf eine eventuelle Myopathie oder Kardiomyopathie geeignet und sollte vor Therapie und dann in ca. 3-monatlichen Abständen erfolgen. Der Einsatz von kardialen Biomarkern im Serum wie „brain natriuretic peptide“ (BNP) oder Troponin, ein EKG oder kardiale Bildgebung sollte je nach Situation erwogen werden. Die Einnahme von HCQ ist in Schwangerschaft und Stillzeit nach gegenwärtigem Wissen sicher und bei Patientinnen mit SLE protektiv für Mutter und Kind.                   

Kompakt: Die aktualisierten deutschen Empfehlungen zur AM-Therapie in der Rheumatologie beinhalten primär strengere Dosisvorgaben für HCQ, eine Risikostratifizierung im Monitoring sowie definierte augenärztliche Untersuchungsmethoden zur Erkennung einer eventuellen Retinopathie. Im Wesentlichen entsprechen sie jenen der US-amerikanischen und britischen ophthalmologischen Fachgesellschaften. Die darauf aufbauenden Therapieinformationsblätter der Arbeitsgemeinschaft der regionalen, kooperativen Rheumazentren (AGRZ) in der DGRh sind bereits seit Dezember 2019 auf der DGRh-Webseite abrufbar. Diese enthalten auch eine Tabelle, welche die genaue Dosierung der HCQ 200 mg-Tabletten erleichtert.

Quelle: Z Rheumatol 2020; 79(2): 186-194