DERMATO- UND POLYMYOSITIS

Etwas Licht und viel Schatten in zwei kontrollierten Therapiestudien

Abb.: Phase-III-Studie: Ansprechen auf IVIG (Octagam 10 %) und Placebo (ab Woche 16 Wechsel auf IVIG) im zeitlichen Verlauf bis Woche 40 (1)

Abb.: Phase-III-Studie: Ansprechen auf IVIG (Octagam 10 %) und Placebo (ab Woche 16 Wechsel auf IVIG) im zeitlichen Verlauf bis Woche 40 (1)

Bei Myositiden sind generell die Therapieoptionen limitiert. Auf dem virtuellen ACR-Kongress wurden jetzt gleich zwei kontrollierte Studien präsentiert, eine – ProDERM – zur Effektivität von intravenösem Immunglobulin (IVIG) bei Dermatomyositis (DM), die durchaus vielversprechende Ergebnisse lieferte, während die zweite zu Patienten mit sowohl DM als auch Polymyositis (PM) keine Wirksamkeit des Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibitors Tocilizumab nachweisen konnte.

Wichtigster Baustein im Therapiemanagement von DM und PM sind zu Beginn hochdosierte Kortikosteroide, die von Beginn an (zur Steroideinsparung und Erleichterung von deren schrittweisem Abbau) zusammen mit verschiedenen Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin oder Hydroxychloroquin als Mono- oder Kombinationstherapie zum Einsatz kommen. Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit kommen alternativ Ciclosporin, Tacrolimus oder Mycophenolat Mofetil, in schweren Fällen auch Rituximab, Cyclophosphamid oder IVIG in Frage. Speziell als adjuvante Therapie bei DM schon lange eingesetzt, war die Evidenz für IVIG aus großen kontrollierten Studien bislang begrenzt. 

IVIG liefert positive Ergebnisse bei aktiver DM

Dies ändert sich nun durch die auf dem ACR-Kongress von Rohit Aggarwal, Pittsburgh (USA), vorgestellte große internationale, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie ProDERM mit zwei Abschnitten (16 bzw. 24 Wochen) zur Effektivität und Sicherheit von IVIG (Octagam 10 %) bei Patienten mit aktiver DM. In der doppelblind-placebokontrollierten Phase wurden 95 Patienten (im Mittel 53 Jahre, 75 % Frauen) mit gesicherter oder mutmaßlicher DM gemäß den (inzwischen veralteten) Bohan und Peter-Kriterien mit aktiver Erkrankung gemäß einem manuellem Muskeltest-8 (MMT-8)-Score <142/150 im Verhältnis 1:1 auf IVIG oder Placebo randomisiert. Bei einer klinischen Verschlechterung erfolgte ein Wechsel des Therapiearms zwischen Woche 8 und 16. Nach Woche 16 wurden alle Patienten auf Placebo und ohne klinische Verschlechterung unter der IVIG-Therapie in der Open-label-Extensionsphase für weitere 24 Wochen mit 2 g/kg IVIG-Infusionen alle 4 Wochen behandelt. Primärer Endpunkt war in Woche 16 der Anteil von Respondern (IVIG versus Placebo) nach den ACR/EULAR-Ansprechkriterien aus 2016 mit einer minimalen Verbesserung im Total Improvement Score (TIS) um ≥20 Punkte und ohne klinische Verschlechterung bei 2 konsekutiven Visiten. 

Den primären Endpunkt in Woche 16 erreichten signifikant mehr der mit IVIG als Placebo behandelten Patienten (78,7 vs. 43,8 %; p=0,0008). Nur 2 Patienten der Placebo- und keiner in der IVIG-Gruppe verschlechterten sich vor Woche 16. Die Zeit bis zum Ansprechen war unter IVIG signifikant kürzer als unter Placebo (median 35 vs. 115 Tage). Die Differenz in der Ansprechrate für IVIG war noch größer, wenn eine moderate Verbesserung (TIS ≥40) angelegt wurde (68,1 vs. 22,9 %; p<0,0001). Auch der mittlere TIS in Woche 16 war unter der IVIG-Therapie signifikant höher (48,4 vs. 21,6). Der Anteil von Respondern sowie der mittlere TIS waren am Ende der Open-label-Extension (Woche 16-40) in beiden Armen vergleichbar, eine gute IVIG-Wirksamkeit auch bei erst ab Woche 16 darauf gewechselten Patienten anzeigend (Abb.). Auch andere sekundäre Endpunkte wie der MMT-8 sowie der Cutaneous DM Disease Activity Area and Severity Index (CDASI) wurden erreicht. In puncto Sicherheit und Verträglichkeit gab es keine neuen Signale. Damit wurde erstmals auch in einer großen RCT der Phase-III der Nachweis einer guten Effektivität und Sicherheit von IVIG bei Patienten mit aktiver DM erbracht. (1)

Tocilizumab ineffektiv bei refraktärer DM/PM

Für Ernüchterung sorgte hingegen eine gleichfalls von Rohit Aggarwal präsentierte US-amerikanische, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, 6-monatige Phase-IIb-Studie zu Tocilizumab bei refraktären, erwachsenen Patienten mit gesicherter/mutmaßlicher PM oder DM gemäß den Bohan und Peter-Kriterien, entweder typischem Ausschlag, Myositis-assoziierten Autoantikörpern oder PM-Diagnose, refraktärer Myositis definiert als Glukokortikoid (GK)-Versagen und/oder Versagen auf mindestens ein anderes Immunsuppressivum und aktiver Erkrankung definiert als Vorliegen von ≥3 von 6 abnormen Myositis Core Set Measures (CSM). Insgesamt 36 von geplant 40 Patienten (23 mit DM) wurden im Verhältnis 1:1auf 6 Tocilizumab-Infusionen (8 mg/kg i.v.) oder Placebo für 24 Wochen randomisiert. Primärer Endpunkt war der Vergleich des TIS von Woche 4-24 in beiden Therapiearmen. 

Im primären Endpunkt zeigte sich bis Woche 24 kein signifikanter Unterschied zwischen Tocilizumab und Placebo in der Gesamtkohorte (p=0,86) und auch der DM-Subgruppe. Es war auch kein Unterschied im mittleren TIS-Score über 4-24 Wochen feststellbar (26,4 vs. 29,3), der sich aber in beiden Armen ab Baseline bis zur letzten Visite signifikant verbesserte (p=0,02). Die Anteile von Patienten mit keiner, minimaler, moderater oder ausgeprägter Verbesserung waren mit 44,4, 16,7, 22,2 und 16,7 % vs. 27,7, 27,7, 33,3 und 11,1 % ebenfalls vergleichbar (p=0,22). Nachdem auch bei weiteren sekundären Endpunkten kein signifikanter Vorteil für Tocilizumab erkennbar war, müssen trotz relativ guter Sicherheit die Ergebnisse als enttäuschend gewertet werden. (2)          

Quellen: 
1   Arthritis Rheumatol 2020; 72(Suppl. 10): Abstr. 0955
2   Arthritis Rheumatol 2020; 72(Suppl. 10): Abstr. 0958