PRIMÄRES SJÖGREN-SYNDROM

Erstmals EULAR-Empfehlungen zum PSS präsentiert

Abb.: Neue PSS-Empfehlungen: Bei systemischen Manifestationen kann als Faustregel der organ-spezifische Behandlungsansatz dem sequenziellen (oder kombinierten) Einsatz von Glukokortikoiden, Immunsuppressiva und Biologika folgen

Abb.: Neue PSS-Empfehlungen: Bei systemischen Manifestationen kann als Faustregel der organ-spezifische Behandlungsansatz dem sequenziellen (oder kombinierten) Einsatz von Glukokortikoiden, Immunsuppressiva und Biologika folgen

Nachdem auf dem EULAR-Kongress gleich zwei zum primären Sjögren-Syndrom (PSS) vorgestellte Phase-III-Studien zu Abatacept enttäuschende Ergebnisse lieferten, sodass am ehesten noch positive Phase-II-Daten zu dem Anti-CD40-Antikörper Iscalimab eine gewisse Aufmerksamkeit auf sich zogen, konzentrierte sich das Interesse doch sehr stark auf die weitgehend fertiggestellten, aber noch nicht final konsentierten EULAR-Empfehlungen zum Management des PSS mit topischen und systemischen Therapien, die Manuel Ramos-Casals, Barcelona (Spanien), stellvertretend für die EULAR-Sjögren-Syndrome Task Force Group auf einer eigenen Leitlinien-Sitzung am letzten Kongresstag präsentierte.

Die Behandlung des PSS bleibt, gerade bei systemischer, extraglandulärer Erkrankung in der klinischen Praxis schwierig – von einem Treat-to-target-Ansatz jenseits der Kontrolle der Symptomatik ist man weit entfernt, große Veränderungen haben sich in den letzten Dekaden nicht herauskristallisiert. Dennoch wagte sich die internationale, multidisziplinäre Task Force aus 30 Ländern, bestehend aus Rheumatologen, Internisten, Mundpflegespezialisten, Ophthalmologen, Gynäkologen, Dermatologen, Epidemiologen, Statistikern, Hausärzten und Patientenvertretern, an die Aufgabe, entsprechend der 2014er EULAR SOPs auf der Basis eines systematischen Literaturreviews, in das Studien der Jahre 1986 bis 2017 eingingen, erstmals Evidenz- und konsensbasierte Empfehlungen für PSS-Patienten (das sekundäre Sjögren-Syndrom ist explizit nicht abgedeckt) herauszugeben. Nach Abschluss des Delphi-Prozesses einigte man sich auf 3 übergreifende Prinzipien und 12 spezifische Empfehlungen zum Management des PSS mit topischen und systemischen Therapien, die eine logische Sequenz vom zentralen symptomatischen Dreigestirn (Mundtrockenheit, Fatigue, Schmerz) bis hin zur systemischen Erkrankung bilden.


Die wichtigsten Punkte im Überblick

Generell gilt, dass PSS-Patienten in Zentren mit entsprechender Expertise, oder in enger Zusammenarbeit mit solchen, unter Verfolgung eines multidisziplinären Ansatzes behandelt werden sollten. Der erste Behandlungsansatz für Trockenheit sollte in der symptomatischen Linderung mit topischen Therapien bestehen. Systemische Therapien können zur Therapie der aktiven systemischen Erkrankung erwogen werden. Die spezifischen Empfehlungen besagen, dass vor der Behandlung der Mundtrockenheit zu Beginn eine Evaluation der Speicheldrüsenfunktion stehen sollte. Als erste Therapie werden bei milder Dysfunktion eine nicht-pharmakologische, bei moderater Dysfunktion eine pharmakologische Stimulation sowie bei schwerer Dysfunktion eine Speichelsubstitution vorgeschlagen. First-line-Therapie bei Augentrockenheit sind Augentropfen, -gele bzw. -salben, in refraktären Fällen kommen auch Immunsuppressiva (IS)-haltige und autologe Serum-Augentropfen in Frage. Wichtig ist, dass bei einer Sicca-Symptomatik Biologika ausdrücklich nicht eingesetzt werden sollten. Finger weg auch von muskarinergen Agenzien bei schwerer Speicheldysfunktion oder von topischem Cyclosporin A (CsA) und/oder Serum-Augentropfen bei nicht schwerwiegender Keratoconjunctivitis sicca – so die Botschaft der Task Force.

Sich mit Fatigue und/oder Schmerzen präsentierende PSS-Patienten sollten auf Komorbiditäten (chronische Fatigue, Fibromylagie) evaluiert werden, deren jeweiliger Schweregrad sollte mit spezifischen Tools (z. B. ESSPRI-Domänen, FACIT-Fatigue, Brief Pain Inventory) ermittelt werden. Analgetika oder andere Schmerz-modifizierende Medikamente sollten unter Abwägung des potenziellen Nutzens und möglicher Nebenwirkungen bei muskuloskelettalen Schmerzen erwogen werden. Im Falle akuter Schmerzen wird für max. 7-10 Tage zu Paracetamol oder NSAR geraten, bei häufigen akut auftretenden Schmerzen kann Hydroxychloroquin erwogen werden, bei chronischen Schmerzen sollten physikalische Maßnahmen im Vordergrund stehen. 

Die Behandlung der systemischen Erkrankung sollte anhand der organspezifischen Ausprägung gemäß den ESSDAI-Definitionen festgelegt werden; eine systemische Therapie sollte bei moderater Aktivität in mindestens einer Domäne oder einem Gesamt-Krankheitsaktivitätsscore ≥5 erfolgen. 

Glukokortikoide (GK) sollten in einer minimalen Dosierung und Dauer eingesetzt werden, die ausreicht, die aktive systemische Erkrankung zu kontrollieren. Bei moderater PSS wird eine Induktionstherapie mit ≤0,5 mg/kg/Tag vorgeschlagen, in schweren Fällen können auch Methylprednisolon-Pulse erwogen werden. Ziel sollte ein schnellstmögliches Absetzen der GK oder zumindest eine Reduktion auf eine Erhaltungsdosis von ≤5 mg/Tag sein mit Hilfe steroidsparender IS. Vom Einsatz höherer Start- und Erhaltungsdosen wird ausdrücklich abgeraten. Immunsuppressive Medikamente sollten, so die nächste Empfehlung, primär zur Steroideinsparung (gerade bei Patienten mit schwerer Organbeeinträchtigung, die absehbar längerfristig GK benötigen) eingesetzt werden, ohne Evidenz für die Überlegenheit eines IS gegenüber einem anderen – auch hier sollten stets Nutzen und Risiken abgewogen werden.

Bei Patienten mit schwerer, refraktärer Erkrankung können B-Zell-gerichtete Therapien erwogen werden. Die beste Evidenz gibt es hier für Rituximab, insbesondere gilt dies bei mit einer Kyroglobulinämie-assoziierten Vaskulitis verknüpften Symptomatik. Explizit abgeraten wird hingegen vom Einsatz von TNFα-Inhibitoren oder von Rituximab als First- oder Second-line-Therapie bei nur niedrigem oder moderat erhöhtem ESSDAI und ohne Anzeichen von Kryoglobulinämie-Symptomen. Die Therapie von B-Zell-Lymphomen sollte individuell je nach spezifischem histologischem Subtyp und des Krankheitsstadiums (in schwereren Fällen mit einer Rituximab-basierten Chemotherapie) erfolgen. Der systemische, organspezifische Therapieansatz kann dem sequenziellen oder kombinierten Einsatz von GK, IS und Biologika folgen – die Evidenz ist zwar allgemein eher schwach, zur Hilfestellung wird jedoch ein sich an den ESSDAI-Domänen orientierender Algorithmus vorgeschlagen (Abb.).

Quelle: Ann Rheum Dis 2019; 78(Suppl2): 59 (SP0190)