RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Auch niedrig dosierte Glukokortikoide mit Risiko verbunden

Primär zu Therapiebeginn und im Schub eingesetzte Glukokortikoide (GK) werden bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) im Praxisalltag häufig in niedriger Dosierung weitergeführt – auch Gewöhnungseffekte spielen hier eine Rolle. Die neue ACR-Leitlinie zur RA empfiehlt aufgrund der damit verbundenen Langzeitrisiken sogar, beim Therapiestart möglichst ganz auf GK zu verzichten (und schießt dabei weit über das Ziel hinaus). Auf dem ACR Convergence 2020 berief man sich dabei auch auf eine in diesem Rahmen von französischen Rheumatologen um Bernard Combe, Montpellier, vorgestellte 10-Jahres-Analyse der prospektiven ESPOIR-Früharthritis-Kohorte, die kurz darauf online publiziert wurde.

Die Analyse umfasste 608 Patienten mit früher RA (79 % Frauen, mittleres Alter 47,5 Jahre) der bekannten ESPOIR-Kohorte, bei denen über 10 Jahre hinweg das Sicherheitsprofil von GK erfasst wurde. Die Teilnehmer wurden in zwei Gruppen mit und ohne mindestens eine GK-Therapie während des Follow-up stratifiziert. Primäres Outcome war ein Komposit aus Tod, kardiovaskulären (CV) Erkrankungen, schweren Infektionen und Frakturen, das mit einem gewichteten, zeitabhängigen Cox-Analysemodell mit Propensity Scoring berechnet wurde. 65 % der Patienten erhielten Low-Dose GK (median 1,9 mg/Tag), die gemittelte kumulative Prednison-Dosis betrug 8.468 mg über im Mittel 44,6 Monate. Insgesamt wurden 95 Ereignisse verzeichnet, darunter 10 Todesfälle, 18 CV-Erkrankungen, 35 schwere Infektionen und 32 Frakturen. Bei Patienten mit GK-Therapie kam es häufiger zu diesen Ereignissen als bei solchen ohne GK (n=71 vs. 24; p=0,035). Die höchste kumulative GK-Exposition (≥8,4 g) war signifikant mit dem höchsten Risiko für das Auftreten des primären Komposit-Outcomes (24,3 %; p=0,007), CV-Erkrankungen (7,9 %; p=0,001) und schweren Infektionen (9,9 %; p=0,024) assoziiert. Das Risiko für Ereignisse über die Zeit war signifikant assoziiert mit GK, Alter, Hypertonie und ESR. Das mit der GK-Einnahme verbundene Risiko steigerte sich deutlich von der ersten Follow-up-Visite nach 12 Monaten (Hazard ratio, HR 0,46; 95% KI 0,23-0,90) bis zur letzten nach 10 Jahren (HR 6,83; 95% KI 2,29–20,35). 

Die 10-Jahres-Analyse ergab somit langfristig ein Dosis- und zeitabhängig auch mit Low-Dose GK assoziiertes Risiko für schwere unerwünschte Ereignisse. Daraus wie der ACR eine möglichst komplette Vermeidung von GK zu Therapiebeginn abzuleiten, erscheint dennoch fragwürdig – die Forderung nach einem möglichst raschen und konsequenten Ausschleichen wird durch diese Daten aber sehr wohl gestützt.

Quelle: Rheumatology 2020; doi: 10.1093/rheumatology/keaa850