RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Aktualisierung der interdisziplinären Leitl. zum Management der frühen RA 

Unter Federführung von DGRh-Experten um Prof. Dr. Matthias Schneider, Düsseldorf, wurde gemeinsam mit anderen Fachgesellschaften im Dezember 2019 das Update für die „Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis“ vorgelegt. Ziel der Leitlinie ist, dass alle neu an rheumatoider Arthritis (RA) Erkrankte binnen sechs Wochen eine fachspezifische Versorgung erhalten. Evidenz-basierte Empfehlungen sind in dieser 4. überarbeiteten und erweiterten Leitlinie dargestellt, die sich insbesondere auch an alle primär versorgenden Ärzte richtet. Die Empfehlungen seien hier kurz dargelegt.

Eine Gelenkschwellung unklarer Genese stellt eine Indikation zur Ganzkörperuntersuchung dar. Bei V. a. RA sollen BSG, CRP und ACPA/RF bestimmt werden. Wurde bei neu aufgetretenen Gelenkschwellungen innerhalb von sechs Wochen keine Diagnose gesichert, sollte der Patient möglichst innerhalb von zwei Wochen einem Rheumatologen vorgestellt werden. Jeder Patient mit neu aufgetretener RA sollte zur Abschätzung der Langzeitprognose einem Rheumatologen zugewiesen werden. 

Diagnostik und Beurteilung

Von der Einleitung einer Glukokortikoid (GK)-Therapie ohne gesicherte Diagnose einer RA wird abgeraten. Allen Patienten soll die Teilnahme an Schulungsprogrammen angeboten werden, ergänzt durch Informationen über die RA und deren Therapie. Grundlage jeder Behandlung sollte die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient sein. Alle Patienten sollen ab RA-Diagnosestellung mit DMARDs behandelt werden, um die Krankheitsprogression zu verzögern und Langzeitprognose zu verbessern. Alle Patienten sollten von Beginn an bedarfsgerecht eine koordinierte, multidisziplinäre Therapie erhalten. Die Krankheitsaktivität soll regelmäßig mittels Kompositscore (z. B. DAS28, SDAI oder CDAI) erfasst und dokumentiert werden. Ergänzend können hierzu bildgebende Verfahren (z. B. Sonografie) eingesetzt werden. Zur Beurteilung des Langzeitoutcomes eignen sich die regelmäßige Erfassung des Funktionsstatus und die radiologische Progression. Wird das Therapieziel Remission nach drei (spätestens sechs) Monaten nicht erreicht, soll die Therapie entsprechend angepasst werden. 

Medikamentöse Therapie 

Methotrexat (MTX) soll als erstes csDMARD in der Monotherapie eingesetzt werden. In der Kombination von DMARDs soll MTX enthalten sein. Bei unzureichendem Ansprechen auf eine csDMARD-Therapie soll mit einem bDMARD oder tsDMARD kombiniert werden. Das erhöhte Infektionsrisiko der Patienten soll beachtet werden. Sie sollen über unerwünschte Wirkungen der Therapie aufgeklärt werden und Infomaterial erhalten. Die Therapie soll im Hinblick auf mögliche unerwünschte Wirkungen überwacht werden. Zu beachten ist ein ausreichender Impfschutz gemäß den STIKO-Empfehlungen. 

Bis zum Erreichen der Wirkung einer csDMARD-Therapie soll die Krankheitsaktivität mit GK unterdrückt werden, wobei eine Startdosis von 30 mg Prednisolon-Äquivalent nur in Ausnahmefällen überschritten werden soll. Die GK-Dosis soll innerhalb von acht Wochen in den Low-Dose-Bereich (≤7,5 mg/Tag Prednisolon) reduziert und die GK-Therapie nach drei bis sechs Monaten beendet werden. Bei Beginn einer GK-Therapie sind Maßnahmen zur Osteoporoseprophylaxe gemäß der DVO-Leitlinie einzuleiten. Für eine schnelle, mitunter anhaltende Besserung der Symptome in „Zielgelenken“ sollen i.a. GK-Injektionen erwogen werden. Bei gutem Ansprechen auf die DMARD-Therapie sollen NSAR bzw. COX-2-Hemmer soweit wie möglich reduziert werden. 

Physikalische Therapie und sonstige Maßnahmen

Es werden regelmäßige dynamische Bewegungsübungen und ein individuell abgestimmtes Kraft- und Ausdauertraining empfohlen. Alle Patienten mit Funktionseinschränkungen sollen eine Physiotherapie erhalten. Die Motivation zu sportlicher Aktivität und Bewegung sollte gefördert werden. Einschränkungen in Bezug auf bestimmte Sportarten sind nicht erforderlich. Alle Patienten mit Einschränkung der Handfunktion, der Alltagsaktivitäten und/oder beruflichen Tätigkeit sollten eine Ergotherapie erhalten. Patienten mit Fußbeschwerden trotz ausreichender Therapie sollten einem Spezialisten für fachgerechte Schuhversorgung vorgestellt werden. Bei Fußbeschwerden kann eine adäquate Einlagen-/Schuhversorgung zu einer Schmerzlinderung führen. Patienten sollten zur Senkung des Schmerzerlebens, Steigerung der Aktivität und Förderung der Krankheitsbewältigung psychotherapeutische Interventionen (insbesondere kognitiven Verhaltenstherapie) erhalten. Für komplementäre Verfahren (Akupunktur, traditionelle chinesische/indische Medizin, Diäten, Phytotherapie, Homöopathie, Mind-Body-Medizin) kann aufgrund mangelnder Evidenz keine Empfehlung ausgesprochen werden. Omega-3-Fettsäuren können Symptome der RA lindern.                

Quelle:AWMF-Leitlinie, Stand 18.12.2019: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/060-002l_S3_Fruehe_Rheumatoide-Arthritis-Management_2019-12_01.pdf