FRÜHE RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Aggressiver Therapiebeginn: Frühzeitige Vorteile schwinden mit der Zeit

In der pragmatischen, open-label, randomisiert-kontrollierten VEDERA-Studie unternahmen britische Rheumatologen um Maya H. Buch, Leeds, den erneuten Versuch, bei Patienten mit (sehr) früher, noch therapienaiver rheumatoider Arthritis (RA), Vorteile einer „Hit hard and early“-Strategie, hier mit Etanercept plus Methotrexat (MTX), gegenüber einer stufenweisen Treat-to-target (T2T)-Eskalation von einer MTX-Monotherapie auf eine Kombination mit dem TNFα-Inhibitor bei ausbleibendem Therapieerfolg, also dem Verfehlen einer Remission, nachzuweisen. Im Einklang mit früheren Studien zeigten sich nach wenigen Wochen zwar durchaus Vorzüge, die jedoch mit zunehmender Therapiedauer immer schwächer wurden.

Basierend auf den Befunden einer explorativen Analyse der COMET-Studie sollte in VEDERA eine bei sehr früher RA größere Überlegenheit (30 %) von First-line Etanercept plus MTX gegenüber der T2T-Strategie ausgehend von MTX bestätigt werden. Überdies sollte untersucht werden, ob die spätere Zugabe von Etanercept zu MTX, die dem in Leitlinien propagierten Vorgehen entspricht, ein vergleichbares Outcome im Vergleich zu der initial aggressiveren Strategie mit Etanercept plus MTX sichern kann. Eingeschlossen in die Studie wurden in einem 1:1-Verhältnis 120 therapienaive RA-Patienten (71 % Frauen) mit einer Symptomdauer ≤12 Monate (im Mittel 20 Wochen), DAS28-ESR ≥3,2 (im Mittel 5,7; DAS28-CRP 5,1), RF- und/oder ACPA-Positivität (73 bzw. 84 %) oder (falls doppelt seronegativ) Power Doppler (PD)-Signal im Ultraschall (US). 

Konventionelle T2T-Strategie wird bestätigt

Die Patienten im Etanercept plus MTX-Arm erhielten i.m. Methylprednisolon (MP) 120 mg, s.c. Etanercept 50 mg/Woche und orales MTX 15 mg/Woche, gesteigert auf 20 bzw. 25 mg in den Wochen 4 und 8, jene im MTX-Arm i.m. MP und oral MTX 15 mg/Woche, gesteigert auf 25 mg nach 2 Wochen (s.c. MTX bei Intoleranz von p.o. MTX). Beim Verfehlen einer niedrigen Krankheitsaktivität (LDA: DAS28-ESR ≤3,2) in den Wochen 8, 12, 16 oder 20 wurde auf orales Sulfasalazin (SSZ) 2x 1 g/Tag und Hydroxychloroquin (HCQ) 200 mg/Tag eskaliert, im Fall eines DAS28-ESR ≥2,6 in Woche 24 wurde Etanercept gegeben und SSZ sowie HCQ abgebrochen. In beiden Armen wurde bei Verfehlen des Therapieziels i.m. MP in Woche 12, 24 bzw. 36 appliziert. Begleitend waren ein orales Glukokortikoid (≤10 mg/Tag) und/oder ein NSAR gestattet. Primärer Endpunkt war eine DAS28-ESR-Remission in Woche 48.

Der primäre Endpunkt DAS28-Remission wurde trotz eines tendenziellen Vorteils der initialen Kombination aus Etanercept und MTX mit 52 vs. 38 % (Odds ratio, OR 1,73; p=0,160) in Woche 48 verfehlt, statt des erhofften 30 %-Unterschieds waren es nur 14 %. In Woche 12 war die Therapiedifferenz mit 39 vs. 17 % noch deutlich ausgefallen, doch schon in Woche 24 waren die Remissionsraten mit 38 vs. 33 % sehr ähnlich, in Woche 96 betrugen diese schließlich 47 vs. 42 % (Abb.). Es bleibt jedoch festzuhalten, dass eine anhaltende DAS28-ESR-Remission signifikant häufiger mit der initial aggressiveren Therapiestrategie gelang (42 vs. 27 %; p=0,035). Die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen einer DAS28-Remission bei Patienten, die zunächst auf MTX begannen und erst ab Woche 24 Etanercept bekamen, war im Vergleich zu jenen, die es sofort erhielten geringer (OR 2,84), jedoch war der Unterschied nicht signifikant. Im ACR20-Ansprechen war in Woche 12 ebenfalls ein klarer Vorteil für Etanercept plus MTX evident (75 vs. 55 %), der aber in Woche 48 geringer ausfiel (83 vs. 73 %). Weder im Hinblick auf die körperliche Funktion noch die Lebensqualität waren signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen erkennbar, der Anteil von Patienten mit einem PD-US-Score >0 fiel in beiden Armen jeweils stabil auf <15 % bis Woche 48 ab. Auch bezüglich aller und schwerer unerwünschter Ereignisse gab es kaum Unterschiede. 

Letztlich wird somit für das Gros der Patienten die in der EULAR- und DGRh-Leitlinie empfohlene sukzessive Therapieeskalation bestätigt, wobei in Ausnahmefällen mit sehr rascher Progredienz ein aggressiveres Vorgehen gerechtfertigt ist.   

Quelle: Ann Rheum Dis 2020; 79(4): 464-471