Den auf einem systematischen Literaturreview zur Effektivität und Sicherheit von DMARDs basierenden neuen Empfehlungen zum RA-Management vorangestellt werden unverändert fünf übergreifende Prinzipen.
Die Empfehlungen im Überblick
Im Vergleich zur EULAR-Leitlinie aus 2019 sind es nun 11 spezifische Empfehlungen zum Einsatz von csDMARDs, GK, bDMARDs (TNFi, Abatacept, Rituximab, IL-6Ri und biosimilaren [bs]DMARDs) sowie tsDMARDs (JAKi). Unverändert blieben die ersten fünf Empfehlungen: (1) Eine csDMARD-Therapie soll gestartet werden, sobald eine RA diagnostiziert wurde. (2) Die Therapie soll auf das Erreichen des Ziels einer anhaltenden Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität bei jedem Patienten abzielen. (3) Eine Verlaufskontrolle bei aktiver RA sollte regelmäßig (alle 1-3 Monate) erfolgen; stellt sich spätestens drei Monate nach Therapiebeginn keine Besserung um ≥50 % ein oder bei Verfehlen des Therapieziels nach sechs Monaten sollte die Therapie angepasst werden. (4) MTX sollte Bestandteil der ersten Therapiestrategie sein. (5) Bei Patienten mit Kontraindikation oder früher Intoleranz gegen MTX sollten Leflunomid oder Sulfasalazin als Bestandteil der ersten Therapiestrategie erwogen werden.
Die erste Änderung gab es bezüglich des Einsatzes von GK, der laut ACR möglichst ganz vermieden werden sollte, um langfristige Risiken zu verhüten. So weit ging die EULAR nicht. So wird u. a. in Anbetracht der Ergebnisse der NORD-STAR-Studie noch mehr Evidenz für den Start mit MTX plus GK gesehen, jedoch wird jetzt noch stärker die Notwendigkeit einer schnellen Dosisreduktion (und Beendigung!) von GK betont: (6) GK sollten kurzzeitig beim Start oder der Anpassung einer csDMARD-Therapie erwogen werden, in verschiedenen Dosierungen bzw. Administrationswegen; ein Ausschleichen bzw. Stoppen sollte aber sobald klinisch möglich erfolgen. Keine Änderung gab es bei Empfehlung (7): Wird das Behandlungsziel mit der ersten csDMARD-Strategie nicht erreicht, sollten bei Abwesenheit negativer prognostischer Faktoren andere csDMARDs erwogen werden. Anders war dies bei der nachfolgenden Empfehlung zum Vorgehen bei Vorliegen prognostisch negativer Faktoren – hier wurden eingehend die Konsequenzen aus der ORAL Surveillance-Studie zum (bei Risikopatienten) erhöhten Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) und Malignitäten unter Tofacitinib erörtert. In Patientenregistern wurde eine solche Risikosteigerung gegenüber bDMARDs bislang nicht gesehen. Ob es sich um einen Klasseneffekt handelt, bleibt bis auf Weiteres offen, eine entsprechende Studie zu Baricitinib läuft noch. Klar scheint derzeit nur durch einen Quervergleich zu einer ähnlichen Sicherheitsstudie mit Tocilizumab (ENTRACTE), dass das potenziell erhöhte MACE-Risiko nicht über die Hemmung von IL-6 vermittelt wird. Entschieden hat man sich letztlich bei Empfehlung (8) neu für eine Sicherheitsvariante: Wird das Therapieziel mit der ersten csDMARD-Strategie verfehlt und liegen negative prognostische Faktoren vor, sollte ein bDMARD beigefügt werden; JAK-Inhibitoren können erwogen werden, aber relevante Risikofaktoren (*Alter >65 Jahre, früheres oder aktuelles Rauchen sowie andere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse, Malignitäten und thromboembolische Ereignisse) müssen berücksichtigt werden. Fast unverändert blieb Empfehlung (9): Sowohl bDMARDs als auch tsDMARDs sollten mit einem csDMARD kombiniert werden; bei Patienten, bei denen eine Ko-Medikation mit csDMARDs nicht möglich ist, werden einige Vorteile für IL-6-Ri und tsDMARDs* im Vergleich zu anderen bDMARDs gesehen. Leicht umgestellt wurde die Empfehlung (10), nachdem sich Hinweise fanden, dass nach Versagen eines IL-6-Ri (analog zu den TNFi) auch das selbe Wirkprinzip gute Ergebnisse liefern kann: Nach Versagen eines bDMARDs oder tsDMARDs sollte die Therapie mit einem anderen bDMARD oder tsDMARD erwogen werden; nach Versagen auf einen TNFi/IL-6-Ri können Patienten auf ein Medikament mit anderem Wirkmechanismus oder eine zweite Anti-TNF- oder Anti-IL-6-Therapie eingestellt werden.
Zusammengefasst zu einer Empfehlung (11) wurden die vorherigen Empfehlungen 11 und 12, hier wird in Bezug auf eine Dosisreduktion von DMARDs jetzt klar betont, dass zuvor GK nicht nur reduziert, sondern abgesetzt sein sollten: Ist ein Patient nach Absetzen des GK in anhaltender Remission, kann eine Dosisreduktion von DMARDs (bDMARDs, tsDMARDs und/oder csDMARDs) erwogen werden. Als Fazit kann gezogen werden, dass das 2022er EULAR-Update zum RA-Management recht gut den aktuellen Wissensstand wiedergibt, was auch an den hohen Evidenzgraden und Übereinstimmungsraten abzulesen ist.
Quelle: EULAR Recommendations Session, 1. Juni 2022
