AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Aktuelle Entwicklungen und Trends

Abb.: Phase-III-Studie: ASAS20- und 40-Ansprechen auf Tofacitinib vs. Placebo in Woche 16

Abb.: Phase-III-Studie: ASAS20- und 40-Ansprechen auf Tofacitinib vs. Placebo in Woche 16

Sowohl bei der röntgenologischen als auch der nicht-röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (r- bzw. nr-axSpA) sind inzwischen neben den TNFα-Inhibitoren auch Interleukin-17A-Inhibitoren zugelassen und werden in der ASAS/EULAR-Leitlinie – ein Update ist für 2022 avisiert – fast gleichrangig (für r-axSpA) mit den Anti-TNF-Therapien empfohlen. Mit Upadacitinib ist mittlerweile auch ein erster Januskinase (JAK)-Inhibitor für die r-axSpA zugelassen worden, Tofacitinib könnte perspektivisch folgen. Über diese und potenzielle neue Therapieoptionen, Treat-to-target (T2T)- und Deeskalationsstrategien bei der axialen SpA berichtete Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Bielefeld.   

Nach NSAR-Versagen wurde für alle TNFα-Inhibitoren in den Phase-III-Studien eine (indirekt) ungefähr vergleichbare Wirksamkeit bei r-axSpA festgestellt, wenn man das ASAS40-Ansprechen als Kriterium anlegt, so Rudwaleit. In einem letztlich ähnlichen Bereich landen auch die beiden IL-17A-Inhibitoren Secukinumab und Ixekizumab in ihren Phase-III-Studien. Im nächsten Update der ASAS/EULAR-Empfehlungen wird auch die JAK-Inhibition auf dieselbe Stufe gesetzt werden, nachdem der JAK-1-Inhibitor Upadacitinib (15 mg/Tag) in der Phase-II/III-Studie SELECT Axis-1 ebenfalls ein sehr gutes ASAS40-Ansprechen in Woche 14 (52 vs. 26 % unter Placebo) zeigte. Auch gab es Hinweise auf eine Hemmung der Progression struktureller Veränderungen an den Sakroiliakalgelenken (SIG) und der Wirbelsäule. Auch bei der nr-axSpA geht es voran: So erhielt Certolizumab Pegol auf Basis der Phase-III-Studie C-axSpAnd nun auch in den USA die Zulassung für diese Indikation, und auf beiden Seiten des großen Teiches wurden nach erfolgreichen Phase-III-Studien Secukinumab (PREVENT) und Ixekizumab (COAST-X) bei nr-axSpA zugelassen.

Zu einer neuen Therapieoption könnte sich künftig der duale IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab bei r-axSpA mausern, die Phase-II-Ergebnisse waren durchaus ermutigend. Während bei dem JAK-1-Inhibitor Filgotinib noch nicht feststeht, ob die Phase-III-Studie fortgeführt wird, wurden zu Tofacitinib positive Phase-III-Ergebnisse vorgelegt mit einem ASAS40-Ansprechen bei r-axSpA von knapp 41 % nach 16 Wochen (Abb.).       

Treat-to-target und Deeskalation im Fokus    

Mit TICOSPA wurde nun auch die erste T2T-Studie bei der axialen SpA publiziert – mit etwas gemischten Ergebnissen. Formal ist die pragmatische klinische Studie mit Patienten mit aktiver axSpA (ASDAS >2,1, keine bDMARDs, suboptimale NSAR), die Tight-control (TC)/T2T (Visiten alle 4 Wochen, Ziel ASDAS <2,1) mit einer Routineversorgung (Visite alle 12 Wochen, „normale“ Therapie) verglich, aufgrund des verpassten primären Endpunkts (einer Verbesserung im ASAS Health Index
≥30 % nach 12 Monaten) gescheitert (47 vs. 36 %), jedoch waren die Vorteile im Rückgang der Krankheitsaktivität (in Woche 48 ASDAS LDA 77 vs. 60 %, ASAS40 52 vs. 35 %) signifikant – bei höherem bDMARD-Gebrauch (56 vs. 27 %) und vergleichbarer Sicherheit. Klare Aussagen sind aber schwierig, nachdem die TICOPA-Studie bei PsA zunächst ähnlich Ergebnisse lieferte, sich das Outcome nach 5 Jahren zwischen TC/T2T und Routineversorgung aber nicht mehr unterschied.

Erreichen Patienten eine Remission, kann diese bei komplettem Absetzen oftmals nicht erhalten werden. Gezeigt wurde dies für Ixekizumab (durchgehend 80 mg Q2W oder Q4W), wo nach 40 Wochen vergleichbare Patientenanteile (je 83 %) schubfrei waren, in der Absetzgruppe aber nur 55 %. Noch aufschlussreicher war diesbezüglich die C-OPTIMISE-Studie: In dieser wurde Certolizumab Pegol entweder in gleicher (200 mg Q2W) oder halber Dosis (200 mg Q4W) weitergegeben oder abgesetzt. Nach 48 Wochen waren 84, 79 und 20 % der Patienten ohne Schub, eine Dosishalbierung über eine Intervallverlängerung ist also eine sinnvolle Option. In Bezug auf die Hemmung der röntgenologischen Progression gab es bereits Hinweise, dass es einer längeren Anti-TNF-Therapie bedarf, um entsprechende Effekte zu sehen. Ein zeitverzögerter Effekt von TNFα-Inhibitoren zeigte sich nun auch in der deutschen GESPIC-Kohorte und ist vermutlich andere antientzündliche Therapien übertragbar.   

Quelle: Plenarsitzung „Neue Behandlungskonzepte bei Arthritis“, DGRh-Kongress, 16. September 2021